包文凤
广西北海市妇幼保健院 广西北海536000
摘要：剖宫产术后慢性疼痛室常见的临床问题，其能够威胁产妇的生活质量、母婴关系，乃至于可能造成产妇抑郁，可是临床上经常被忽略。论文讲述了CPCSP的特征、疼痛评估方法、危险原因已经临床策略。CPCSP的发生体系繁琐，只要和孕妇本身、麻醉与手术三个方面原因有关，危险原因主要囊括术前疼痛史、社会经济支持不够、抑郁、遗传学原因、手术操作以及术后急性疼痛等等，有关原因造成CPCSP的体系依旧需要进一步的研究。现阶段的临床措施与预防为主要，重点在于识别高风险人群与做好术前急性疼痛管控。
关键词：剖宫产术后慢性疼痛危险因素对策
前言：剖宫产是孕产妇常见的手术种类其一，伴随着近些年来我国生育政策的开放，我国剖宫产率也有所上升。剖宫产术后慢性疼痛是术后并发症其一，Weibel等一项Meta剖析表明，术后3～6个月以及一年以上的CPCSP发生率分别为15.4%与11.2%，当中术后六个月有9.6%的产妇出现了严重的疼痛，轻度与中度疼痛比例各占据49.2%、23.5%。CPCSP的出现可能会威胁母婴沟通以及孕妇应对压力的能力，而且经常和产后抑郁共存，两者互相影响。产妇作为社会与家庭的主要角色，其身心健康会威胁到家庭以及下一代的健康。为了积极预防CPCSP的出现，论文就其危险原因以及临床对策进行的讲述。
一、危险原因
（1）产妇相关原因
①术前疼痛病史
手术部位以及非手术部位的术前疼痛都可能提高病患CPCSP的风险。手术部位术前长时间疼痛会导致外周以及中枢敏感化，加剧术后疼痛程度与疼痛持续时间。也有研究表明，截肢术、全膝关节置换术、乳腺手术等术后出现严重疼痛的变化经常具有严重的术前疼痛情况[1]-[2]。另外，合并有非手术部位疼痛时的变化也非常容易产生CPCSP。据报道，展开腹股沟疝修补术的病患如果术前合并有慢性背痛、肠易激综合症、各种类型头痛等情况，CPCSP发生率相对高。照样，术前有疼痛病史的孕妇也更加容易产生CPCSP。不管是孕前的慢性疼痛，或者是孕期产生的疼痛都为CPCSP有危险原因，当中背痛与偏头痛是CPCSP产妇中比较常见的两种术前疼痛，当中和CPCSP产生的关系可能和个体遗传易感性与心理原因相关[3]。
②社会心理学
疼痛是一种主观感受，受记忆、情绪、期望以及社会环境的影响。研究表明，生活在贫困区域的妇女更加容易出现CPCSP无私人保险的产妇CPCSP出现率增加到1.679倍[4]。这可能和收入较低的人群普遍承受着更多的生活压力，并且社会支持不够导致了病患获得相对的医疗保健服务相关[5]。抑郁和疼痛灾难化等心理原因都会影响CPCSP。据研究发现，产后抑郁是剖宫产术后四个月慢性疼痛的独立危险原因。之后根据研究发现产前抑郁也和CPCSP有所关联，产前抑郁着数前3个月、6个月与12个月慢性疼痛发生率分别是没有产前抑郁症的4.6倍、5.5倍与2.3倍。有关术前焦虑状态对CPCSP影响仍旧存在争议，上面所讲的两项研究都没有发现术前焦虑PCCSP有关，但是有研究发现术前焦虑和CPCSP有关。和术前焦虑相比，疼痛灾难化和疼痛程度、抑郁、睡眠与工作等关联紧密，一项有关心理原因影响CPCSP要剖析表明，疼痛灾难化在预估CPCSP的出现中具备较好的预测性。
③年纪
在腹股沟疝修补术与乳房切除术的研究中证实了性别与年纪是CPCSP的危险原因，女性病患、年纪越小的病患越容易产生CPCSP。展开剖宫产术病患大多是年轻的孕产妇，所以孕妇本身可能是CPSP高危人群。与以往大部分研究并没有发现术前慢性疼痛组和非慢性疼痛主产妇年纪之间差异存在有统计学意义，这可能和以往这类人群平均年纪都较低相关。近些年来有学者对日本东京产妇的一项研究发现，高龄产妇CPCSP的发生率相对高。研究结果表明，日本东京财富后三个月慢性疼痛出现率高达30.7%，显然高于丹麦（12.3%）与新加坡（9.2%）的报道，这次研究中的产妇平均年纪为35.4岁，高于丹麦的30.2岁与新加坡的28.5岁，从而推测高龄产妇有可能由于合并更多的并发症与更倾向变成慢性疼痛而更有可能成为CPCSP的高危群体。伴随着城市化的进步与生育政策的开放，高龄产妇将会逐渐变多，高龄和CPCSP的关系可能会做更多的观察研究[6]。
④BMI
一项对2043例囊括多种手术种类病患CPCSP出现情况的研究显示，肥胖病患更容易出现CPCSP。这和肥胖病患的手术难度提高，可能造成更多的组织或者神经损伤，以及肥胖病患长时间位于炎症前状态，痛觉敏感性提高相关。然而，多个研究并没有发现剖宫产时孕妇的BMI或者体重和CPCSP。据研究发现，孕前体重较轻的病患后三个月慢性疼痛发生率相对高，可是BMI和CPCSP没有关联。研究结果的差异可能和纳入研究的体重标准不一样相关。
⑤遗传学
遗传容易感性和术后疼痛程度有关，儿茶酚-0-甲基转移酶基因多态性、纳离子通道基因多态性、四氢生物喋吟基因等可能影响疼痛的敏感性，可是它们对CPDP的作用仍未明确。因为P-糖蛋白编码基因ABCB1的多态性可能影响吗啡的转运与分布，进而影响吗啡的镇痛效果，研究了ABCB1基因对CPCSP的影响。根据研究表明，携带T等位基因的产妇具备较高的CPSP风险趋势，可是和没有携带T等位基因的产妇相比，这类趋势并无统计学意义（P＝0.07）。疼痛敏感性和CPCSP的复杂的多基因遗传性状，现阶段仍旧没有任何一项特异性遗传因素能够预测CPCSP[7]。
⑥母乳喂养
据研究表明，母乳喂养能够降低CPCSP的出现，这可能和哺乳过程中的三内啡肽、泌乳素与催产素等分泌变多相关，这些接受对调节负性情绪有所帮助，并且三内啡肽具备玉玉疼痛传递的作用。
2、麻醉有关因素
①麻醉方式
目前依旧没有麻醉方式和CPCSP有关的结论。剖宫产手术能够采取全身麻醉或脊椎内麻醉两种方法。全身麻醉存在产妇气管插管困难、反流误吸以及麻醉和药物对新生儿负面影响等风险，通常只有在紧急情况或者产妇合并严重疾病的情况下采取。
针对没有椎管内麻醉禁忌症的产妇展开择期剖宫产，现阶段第一选用椎管内麻醉。有研究表明，接受全身麻醉的产妇CPCSP发生率高于接受椎管内麻醉的产妇（3.7%比17.1%，P＜0.05），但是这次研究还没有消除混杂原因的影响，之后的研究也推翻了这次的结论，并且认为控制不好的术后急性疼痛是出现CPCSP的原因，然而和麻醉方式没有关联。硬膜外腔留置导管能够供分娩镇痛、剖宫产手术麻醉以及术后镇痛采用，临床上经常有已经展开硬膜外分娩镇痛顺产失败需要改剖宫产的病例，但是仍旧没有文献报道硬膜外分娩镇痛和CPCSP有关系[8]。
②术后急性疼痛
术后急性疼痛能够转变为慢性疼痛，吉体系的基础步骤是持续急性疼痛后脊髓背角神经元与其他中枢系统的活性依赖性改变（神经的可塑性变化）。围手术期多个步骤能够导致中枢及外周敏化，例如神经损伤后自发的异位冲动转入脊髓造成中枢敏化，手术刺激的组织损伤造成炎症因子释放，减少周围组织痛阀出现痛觉过敏等。有研究显示，术后重度疼痛是CPCSP的独立危险原因。对527例产妇术后电话随访发现，术后三个月慢性疼痛的产妇术后24小时静息与运动状态下平均疼痛NRS评分分别为（2.0±0.6）分和（3.7±0.9）分，都高于没有发生CPCSP产妇的（1.7±0.5）分和（3.2±0.7）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。有研究发现，手术后六个月慢性疼痛和术后24小时内最高与平均疼痛NIRS评分呈正有关，但是和爆发痛次数没有关系（爆发痛定义为产妇必须额外的镇痛药），此研究提示，在急性疼痛开始时假如可以及时控制，能够有望减少CPCSP发生率[9]。
3、手术原因
和CPCSP有关的手术因素囊括手术切口方式以及长度、手术时长、术前经验与缝合技巧等等，是否为急诊手术和CPCSP没有关联。低位复辟行切口剖宫产术式的切口疝发生风险低，外形美观，是现阶段常用的切口方式。因为这类切口边缘靠近髂腹下神经与髂腹股沟神经，切口向外延长时可能伤到以及上述神经而造成耻骨区皮肤的腹股沟区和大腿上内侧皮肤感觉异常，所以叫床的手术切口提高了CPCSP的风险。第一次报导了在超声引导下对髂腹股沟神经进行平射消融，成功改善了CPCSP后的神经病理性疼痛，这次报道从侧面说明了术中必须注意保护这两条神经。术式和以色列剖宫产术式对产妇的长时间影响，发现后者的神经病理性疼痛与CPCSP出现率较为低。术式切口为髂前上棘连接下大概三厘米的水平切口，与术式切口高，分离腹直肌更容易，术中不缝合壁层腹膜与膀胱复膜反折，而且这个切口远离髂腹下神经与髂腹股沟神经，降低了组织结构的损伤与杜绝了神经损伤。其他手术因素，比如一直常用的纵切口方式，能够因为损伤更多的腹部神经而更容易出现CPCSP，较长的手术时间有可能损伤更多的组织与神经然而和CPCSP有关；和手指钝性分离腹直肌筋膜相比，手术剪锐性分离筋膜因为容易损伤髂腹F神经与髂腹股沟神经而容易出现CPCSP。
4、临床决策
CPCSP危险原因较多，发生体系繁琐，临床上以预防为主要，现阶段大多数的临床研究主要放在围手术期急性疼痛的管理之上。
①疼痛预测
术前识别术后及慢性疼痛高危病患，提前做好健全的镇痛方案，能够预防CPCSP都出现。预测慢性疼痛的方法囊括心理物理学检测、脑功能影像学以及电脑电活动检测。心理物理学检测是国外研究的主要热点，也是预测CPSP比较成熟的办法，囊括电量感觉测试与条件性疼痛调节。QST适用于测定引起某种特定感觉所需要刺激强度的一种技术，常用的方法为疼痛阀值、阀上伤害性刺激幅度以及耐受性测定。CPM的评定内源性镇痛强度的方法，表现为身体某一部位的持续性疼痛，能够预知身体另一部位的伤害性刺激所造成的疼痛，CPM受损提示机体痛觉下行抑制作用减弱，出现CPCSP的风险提高。已经有学者发现QST和剖宫产术后急性疼痛的关系，比如术前阀上热痛程度和术后急性疼痛紧密关联，术前热痛伐、电动阀、压力耐痛阀和术后急性疼痛VAS呈负相关。脑功能影像学以及脑电活动检测作为预测CPCSP客观指标，现阶段位于研究时期。已经有研究显示，伏隔核和前额叶活动之间功能连接列强的亚急性背痛病患转变成慢性腰背痛的可能性提高，默认神经网络的连接强度可以伴随着慢性疼痛的改善而减少，失匹配负波波幅提高预示慢性疼痛有所改善，所以上面所讲的指标都可能成为某些急性疼痛转化为慢性疼痛的指标。以上的各项测试必须要专门的设施和工作人员进行评估，国内还没有普及，我国欠缺临床使用数据，后面仍旧需要积极寻找简单可靠适合国人的预测方法[10]。
结语：CPCSP是一种常见情况，严重的疼痛可能会威胁产妇的生活质量、影响母婴关系造成抑郁。麻醉医生必须识别存在高危因素的产妇，初期干预，按照产妇的特点制定适宜的麻醉方法与有效的急性疼痛管理方法，预防CPCSP都出现。
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