江淳
合肥市第一人民医院南区合肥市滨湖医院急诊微创外科 230000
案例介绍
患者张书霞，女，66岁，身高：152cm，体重：65kg，住院号201839920，患者2018.11.24系右上腹疼痛2年再发加重8小时入院，2018年11月24日我院急诊B超提示:胆囊结石、胆囊壁结晶，血常规示:WBC9.31x109/L,NE74.2%，血淀粉酶82U/L,既往史:剖宫产、全髋置换术后。入院时血压180/110mmHg,否认高血压病史，无不适主诉，遵医嘱予苯磺酸氨氯地平分散片5mg口服，复测血压128/100mmHg。2018.11.27患者在全麻腹腔镜下行胆囊切除术，11:30返回病房，术后携胆囊窝引流管-根，12:48?出现张口呼吸、眼球固定、呼喊无应答，责任护士立即予口咽通气管道开放气道，通知医生及麻醉科，予口鼻吸痰，12:53?患者HR:35次/分BP:90/53mmHg SpO2:62%,且出现心跳、血压、血氧迅速下降，大动脉触及不到，予CPR,?12:54遵医嘱予盐酸肾上腺1支静脉推注，12：58 患者自主呼吸、心跳及大动脉搏动恢复，13:05?麻醉科予气管插管并气管内给氧，13:07患者HR:86次/分R:15次/分BP:103/73mmHg SpO2:95%，13:17 患者HR:81次/分 R:16次/分 BP:81/51mmHg SpO2:96%,遵医嘱予NS20ml+多巴胺20mg静脉推注，13:50 患者浅昏迷状态，HR:82次/分R:16次/分 BP:82/55mmHg SpO2:96%，由床位医生、责任护士将患者转入ICU进一步高级生命支持及治疗。11.28?患者在ICU各生命体征及各项症状良好，09:40返回病房，入科时HR:80次/分R:18次/分 BP:110/68mmHg SpO2:96%，氧气持续低流量吸入，携带尿管、胆窝引流管各一根，均引流通畅。12.4?呼吸科会诊:患者有打鼾病史40年，夜间反复憋醒20余年，白天精神欠佳，嗜睡明显，无多梦，夜间有无意识肢体活动查体:下颌后缩明显，舌体正常，咽腔明显狭窄，改良马氏分级4级。会诊意见:1、完善多导睡眠监测:完善白天血气分析、甲状腺激素、糖化血红蛋白、喉部及副鼻窦CT,头颅MRI.2、根据检查结果制定治疗方案，随诊。耳鼻喉会诊:1、建议行多导睡眠监测2、可予手术治疗。经会诊患者系重度睡眠呼吸暂停综合征，睡眠呼吸各项指标结果差，会诊意见患者于12.4开始以各种型号呼吸机辅助睡眠，多次行多导睡眠呼吸监测复查，呼吸机辅助睡眠治疗后，各项睡眠指标改善明显，有效睡眠增多，睡眠呼吸暂停症状改善明显。12.9患者病情平稳，使用简易呼吸机后，睡眠呼吸明显好转，予拆线出院，患者住院期间通过这次特殊的经历以及医生护士仔细耐心详细的疾病及安全宣教，对自己睡眠呼吸暂停综合征有了深刻的了解，且自行购置简易呼吸机回家后使用，病人及家属对整个治疗护理过程满意。
思考与讨论:
一、患者在术后发生了呼吸心跳衰竭的原因
1.患者基础身体状况:患者在抢救后病情平稳进行了多学科会诊诊断患有重度睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停综合征是指响亮的鼾声突然中断，患者强力呼吸但不起作用，完全呼吸不了，几秒甚至几十秒钟后患者醒来，大声喘息，气道被迫开放，然后继续呼吸。经常伴随着集体的踢打动作以及身体的扭动痉挛。患者的各种扭曲的身体姿势是为了气道开放。睡眠过程中由于阻塞等原因导致呼吸气流停止，(睡眠中憋气，呼吸停止)，持续时间超过10秒钟或气流低于正常值20%则为睡眠呼吸暂停[1]。研究表明，睡眠暂停综合征与肥胖有密切的关系，且对健康危害极大[2]。案例中患者肥胖，BMI28.1,颈部粗大，白天嗜睡，响鼾，夜间睡眠憋气大汗淋漓，睡眠中异常肢体活动，咽腔明显狭窄，血压异常升高。
2.全麻术后患者在麻醉恢复期,易发生呼吸系统并发症 [3]:?a、麻醉药可能造成的呼吸抑制b、呼吸道梗阻:舌后缀，原因：舌后坠是拔管后最常见的上呼吸道梗阻原因，常见的原因为麻醉药物的残余作用气管本身和外部肌肉张力的降低和不协调患者除上呼吸道梗阻的表现外，最典型的症状就是打鼾。
3.医护对睡眠呼吸暂停综合征认识浅薄:医生、护士、麻醉师术前评估不全面，对本专科疾病外的相关疾病认知薄弱且未得到足够重视，相关其他疾病在联合全麻胆囊切除术后造成的风险意识薄弱。
二、抢救成功关键点
作为一例呼吸暂停综合征术后患者发生心跳呼吸衰竭抢救成功并治愈康复满意出院的患者的关键环节
1、护士对患者突发病情变化高度敏锐感及处理的快速及时性，第一时间正确的处理措施为抢救争取了有效时间(快速有效给予口咽通气管道的应用)，有研究表明口咽通气管是一种非气管的导管性通气管道，在上呼吸道梗阻时使用可以迅速地获得有效的通气效果，具有操作简单、放置容易、刺激损伤轻、无口腔黏膜损伤等优点，放置口咽通气管能够较好地解决全麻术后舌后坠的问题，保持呼吸道通畅[4]。
2、重点患者（患者肥胖，颈部粗大及异常呼吸形态且全麻术后）病房巡视的及时性和重要性及较强的病情观察能力
3、医护及多学科团队密切协作和熟练的急救技术加快了进一步高级生命支持
4、护士对家属及患者术后宣教的实效及家属配合支持程度较高
警示环节:
1.加强对患者全面评估，包括从患者身高、体重、BMI、体型、异常生命体征值及相关基础疾病的评估。对患者全面评估的价值在于构建信任和谐的医患关系，了解患者基本信息及社会状态、健康信息、自理能力、最重要的时预判患者病情及安全风险[5]。
2.完善麻醉风险评估，包括：1、麻醉前风险评估：将风险等级评估为基础，与医疗干预行为的能力等级评估有机结合，做出较为全面的麻醉前风险评估;2、麻醉风险控制：麻醉中风险控制重在识别和防范麻醉潜在风险点，早期消除潜在麻醉风险点是抢救麻醉风险最为有效措施，强化“抢救”的实质是“预防”的观念3、麻醉后风险评估：识别麻醉风险以及规避风险、抢救风险，是实施安全麻醉的保障。麻醉后风险评估对术后继续治疗与临床转归判断，将起到有力的支持作用[6]。
3.加强医护非本专科疾病相关业务学习与培训，掌握睡眠呼吸暂停综合征的发病原因、临床表现及相关的治疗手段
4.不断提升在应对患者突发病情变化时做出及时有效正确的判断和处理措施
5.加强医护间密切的团队协作及日常医护抢救培训，抢救时的娴熟技能, 医护配合的协调与高效率,直接关系到抢救质量和抢救成功率，医护合作培训既需要注重理论学习、操作模拟,同时要重视抢救实践,尤其是抢救中的应急、协调和配合锻炼,缩短抢救时间,提高抢救质量[7]。
6.对患者及家属疾病及安全宣教，增强患者及家属对医护工作的信任和支持度
参考文献
[1][2]黄陆颖，余贤恩.肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停[J].国外医学呼吸系统分册，2001，21（1）:39-41.
[3] 代宇，李昌菊.全麻术后意识恢复呼吸抑制原因探讨[J].中国医药科学，
2014，4（19）:93-97.
[4] 杨红秀，全麻术后苏醒患者舌后坠的原因分析及护理对策[J]. 当代护士，
2013，下旬刊:51-52.
[5] 李冰，临床新入院患者护理评估与管理[J].护理实践与研究，2017，14（4）:15-16.
[6] 陈潼，麻醉风险评估与安全[J].长春中医药大学学报，2015，3（5）:1072-1073.
[7] 王柳英，医护协作在急救中的实践[J].慢性病学杂志，2010，12（6）：526-527