凌华
上海市徐汇区中心医院200000
【摘要】总结一例回肠造口周围皮肤刺激性皮炎的患者，运用新型湿性愈合理论进行造口护理及刺激性皮炎治疗的护理体会。经过明确刺激性皮炎发生的原因，选择合适的造口护理产品及附件收集造口排泄物，并正确使用伤口产品治疗刺激性皮炎引起的皮肤破溃，配合积极、科学的健康指导和心理干预措施，有效管控造口袋渗漏，促进造口周围皮肤愈合，取得了明显的治疗效果，提高了患者的生活质量。
【关键词】回肠造口；刺激性皮炎；护理
肠造口周围皮肤刺激性皮炎是由于肠造口周围皮肤受到浸润性损伤及化学刺激而引起，是肠造口术后最为常见的并发症之一[1]。通常表现为造口周围皮肤局部受损，出现红肿、破溃并伴有疼痛主诉，增加患者痛苦，严重影响患者生活质量。2020年10月至11月在院造口门诊护理了1例回肠造口周围皮肤刺激性皮炎的患者，经过对患者造口及其周围皮肤刺激性皮炎实施个性化的护理措施后取得明显效果，现报告如下。
1 临床资料
患者，女性，67岁，2020年9月因排便性状改变并加重至某三级医院门诊行肠镜检查发现直肠占位，入院行直肠肿瘤切除术及回肠造口术治疗，病理诊断为直肠腺癌。术后发生造口周围皮肤刺激性皮炎，主诉疼痛剧烈，有烧灼感，造口护理效果不佳，10月23日出院后在家属陪同下至造口门诊就诊。
2 护理
2.1 患者的评估
患者神志清楚，身高158cm，体重80kg，BMI为32kg/m2。既往有高血压史、2型糖尿病史，脑梗后遗症，左下肢行动不利。目前遵医嘱口服格华止、拜新同降压，皮下注射重合林R胰岛素以控制血糖，近期血压控制在140/80mmHg左右，查血糖10.62mmol/L，糖化血红蛋白10.4%，白蛋白35.2g/L，血红蛋白113g/L。患者主诉造口处剧烈疼痛，粪便渗出，导致日间不敢随意走动，夜间睡眠欠佳，严重影响生活质量。患者由女儿陪同就医，日常造口维护亦由女儿完成，遵医行为良好。
2.2 造口及造口周围皮肤评估
2.2.1 造口评估 造口位于右肋缘下，外部使用弹力腹带固定，腹带上可见黄色渗出，解开腹带，见造口使用一件式透明开口肠造口袋，粪水经造口底盘渗漏严重，污染造口袋背膜及患者自行垫于底盘下缘的卫生纸，造口旁开3cm处见一手术切口，纱布覆盖中，纱布边缘被粪水浸润。揭除造口底盘及伤口纱布，见造口为回肠袢式造口，留有支撑棒，大量黄色稀薄水样便渗漏，底盘近50%面积溶胶，浸润造口周围皮肤并渗透至伤口范围，伤口未拆线，有减张线缝合，不易粘贴造口袋，引起造口袋脱落。予温水清洗造口及周围皮肤，测量造口大小为2.7cm×3cm×1cm，造口黏膜红润，呈100%红色。患者肥胖，嘱患者坐位，见造口周围皮肤皱褶不平，造口位于皱褶凹陷处。
2.2.2 造口周围皮肤评估 造口周围皮肤红肿，破溃，大量血清样透亮渗液，触之患者主诉剧痛。测量得造口周围皮肤表皮缺损面积为8cm×9cm，缺损面积近造口底盘面积的50%。采用造口皮肤工具DET评估表进行造口周围皮肤评估：DET总分8分，变色（Discoloration，D）：25＜面积＜50%（2分），变色改变同时有疼痛感（2分）；侵蚀（Erosion，E）：25＜面积＜50%（2分），侵蚀累及真皮层并伴有溃疡（2分）；组织增生（Tissue overgrowth，T）：无（0分）。参照长海痛尺进行疼痛评估为3分。
2.2.3 原因分析：患者为回肠造口，回肠造口的排出物量多且较稀薄，富含大量的消化酶，对皮肤腐蚀性强，一旦与皮肤接触，1小时内即可引起红斑，数小时即可引起皮肤表面溃疡[2]。Nybaek等[3]研究显示BMI>30的患者发生造口周围皮肤并发症的可能性是BMI<30患者的2.54倍。患者BMI为32kg/m2，肥胖，坐位时造口周围的皮肤易皱褶，造口处于皮肤皱褶凹陷最低位，加之患者造口距离手术切口较近，手术切口留有减张线，周围的皮肤不平坦，易造口袋底盘固定不稳固，导致排泄物渗透底盘，刺激造口周围皮肤发生皮炎。患者支撑棒留置时间已超过一月，造口底盘圈口裁剪偏大，徐红莲等[4]研究，支撑棒留置的时间过长及移位方面均为造口周围粪水性皮炎形成原因。
2.3 护理目标
2.3.1 全身护理目标 患者有高血压史、2型糖尿病史，目前遵医嘱口服格华止、拜新同降压，皮下注射重合林R胰岛素以控制血糖，积极治疗原发疾病，维持血压和血糖平稳可控状态。
2.3.2 局部护理目标 针对患者造口袋排泄物经底盘易渗漏，排泄物量大且稀薄，造口位置不理想，周围皮肤不平整，底盘修剪可能偏大等原因，制定可行的护理目标：防止造口排泄物渗漏，延长造口袋使用时间；管理渗液，预防感染；促进上皮生长。
2.4 护理措施
2.4.1 第一次护理 用温水棉球清洁造口及造口周围的皮肤后，在严格无菌技术操作下给予手术切口换药，使用无菌纱布做外敷料固定，用无菌纱布轻吸渗液使造口及周围皮肤干燥，将造口护肤粉撒在造口周围皮肤上，用无菌纱布轻轻地均匀涂抹，尤其是皮肤破损处，擦去多余的造口护肤粉，裁剪合适的藻酸钙敷料覆盖在皮肤破溃处，根据造口的形状及大小，裁剪合适的水胶体敷料，在水胶体敷料中央部分裁剪出与造口形状等同的内径，将水胶体敷料孔径对准造口，由内向外按压粘贴，避免空气残留在皮肤与水胶体敷料之间，再在水胶体敷料与造口衔接周围使用可塑防漏贴环，更换使用特舒凸面底盘二件式造口袋，底盘周围予宽胶带固定，配合腰带加强固定，吹风机使用中档热风，距离造口20-30cm处对准造口底盘吹，加速底盘粘合力，使用腹带做外固定。增加患者安全感，延长造口袋使用时间。
2.4.2 第二次护理 患者造口袋被外固定腹带包裹变形，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，检查造口袋渗漏情况，发现仍有稍许渗出至覆盖手术切口的纱布边缘，揭开造口底盘及水胶体敷料，发现造口4点方向渗漏明显，周围皮肤有改善，测量得造口周围皮肤表皮缺损面积为7cm×8cm， DET评分为6分，继续采用首次方法护理，建议患者使用扎带式腹带做外固定。
2.4.3 第三次护理 患者造口袋外观变形明显，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，发现排泄物渗漏严重，已浸润至手术切口，揭开造口底盘及水胶体敷料，发现造口4-6点方向渗漏明显，周围皮损有明显改善，测量得造口周围皮肤表皮缺损面积为4cm×5.5cm，皮损处渗液量大，DET评分为5分，局部改用泡沫敷料控制渗液，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.4 第四次护理 患者造口袋外观未变形，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，检查发现排泄物有些微渗漏，使用黏胶去除剂揭开造口底盘及水胶体敷料，周围皮损有明显改善，皮肤破溃已基本愈合，DET评分为3分，局部改用造口护肤粉和3M皮肤保护膜，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.5 第五次护理 患者腹带松散，造口袋外观未变形，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，造口袋排泄物无渗漏，使用黏胶去除剂揭开造口底盘及水胶体敷料，周围皮损有明显改善，造口边缘皮肤出现破溃，面积为3cm×1.5cm，DET评分为5分，延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.6 第六次护理 患者腹带松散，造口袋外观变形，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，造口袋排泄物无渗漏，使用黏胶去除剂揭开造口底盘，底盘边缘溶胶明显，造口边缘皮肤破溃面积为2cm×1cm，DET评分为5分，破溃处使用水胶体敷料保护，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.7 第七次护理 打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，造口袋排泄物无渗漏，底盘边缘溶胶与皮损一致，造口边缘皮肤破溃面积为1.9cm×0.7cm，DET评分为5分，评估坐位时造口位置，影响皮损愈合，造口底盘四周予弹力胶贴加固，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.8 第八次护理 外固定腹带松散，造口袋未变形，打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，见手术切口予美敷覆盖（患者家属诉已在手术医院拆除缝线及减张线），造口袋排泄物无渗漏，底盘边缘溶胶与皮损一致，造口边缘皮肤破溃面积为1.5cm×0.5cm，DET评分为5分，本次予拆除支撑棒，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.4.9 第九次护理 打开外固定腹带，造口袋内排泄物呈糊状，造口袋排泄物底盘3点至6点渗漏，造口边缘皮肤破溃基本愈合，DET评分为2分，再次造口护肤粉和3M皮肤保护膜重复3次使用，其余延续上次方法护理，使用扎带式腹带做外固定。
2.5心理护理
环境、疾病、心理情绪波动等因素均会影响癌症患者的睡眠质量，睡眠问题对心血管系统、免疫系统等造成不良影响，最终影响患者健康[5]。肠道造口术后，由于在患者体外形成了一个排泄口，患者需要长时间携带造口袋以方便排泄，因此对患者的心理会造成极大的影响，使患者自尊性受挫，容易产生自卑、自闭、抑郁症心理疾病。加之发生皮肤炎症，引发强烈疼痛感，患者会感到更大的恐惧和无助，失去治疗的信心。护理过程中，注意疼痛护理，动作要保证轻柔，并在清洗完成后轻轻擦干，在皮炎病灶部位涂抹药膏或爽身粉，必要时喷涂无痛皮肤保护膜，与患者进行充分的沟通，了解患者当下的心理状态，并告知患者如何对造口进行有效的护理，如何预防并发症，并告知患者目前其治疗状态，鼓励患者及家属，为其讲解造口是暂时性的排便通道，以此增加患者治疗的信心。
2.6.健康教育
2.6.1 饮食指导 告知患者规律饮食，保持合理体重；食品应咀嚼充分，帮助消化，宜清淡易消化，忌辛辣、刺激，每日如水量宜在1500～2000mL之间；少食或不食不宜消化的食物，如玉米、芹菜、腰果等，以防堵塞造口；少食或不食易腹泻食物，如生冷食物等，若造口排泄物稀薄导致造口袋粘贴不牢，可在医师指在医师指导下口服抑制肠蠕动的药物，使排出物成糊状减少渗漏。
2.6.2 活动指导 患者有脑梗后遗症，左侧肢体活动不利，遵医嘱加强肢体康复训练，患者居家不时进行活动，加之患者肥胖，行动受限，尤其是上下床时，容易引起腹带松动、移位，导致造口袋变形，底盘受牵拉，从而发生排泄物渗漏。指导患者活动时幅度可适当降低，上下床有家属协助，并用手轻压固定造口袋，防止造口袋变形，底盘牵拉，导致排泄物渗漏。
2.6.3 造口护理指导 告知患者及家属应该在患者空腹时更换造口袋：更换时用温水清洗造口及周围皮肤，观察造口及周围皮肤情况；造口袋的粘贴时间不宜超过一周，如底板发白部位距边缘处小于lcm或己有渗漏现象，应及时予以更换。指导患者及家属正确使用黏胶去除剂、造口护肤粉、防漏贴环、3M皮肤保护膜等的方法，示范造口袋粘贴技巧。当排泄物到达造口袋1/3-1/2处时即可排放，可清洗，勿将水冲到底板。让患者将手掌空心状盖于造口袋底板上约15-20分钟，保证造口袋底板粘贴牢固。
2.7 效果评价
以患者造口部位的创面红斑、红肿及溃疡等均完全消失为痊愈；以患者造口部位红肿及溃疡等均完全消失，红斑明显变小，且创面明显变小为好转；未达到上述标准为无效[7]。见下表：
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3 小结
回肠造口肠内容物稀薄，且含有大量的消化液，腐蚀性较强，侵蚀皮肤引致皮炎的发生[8]。本个案出现皮炎的原因为排泄物渗漏，刺激周围皮肤所致，难点在于患者肥胖，手术切口留有缝线及减张线且距离造口仅3cm左右，造口周围皮肤不平，有褶皱，造口位于褶皱凹陷处，造口底盘难以固定稳固，故选择合适的造口用品及附件至关重要。
造口护肤粉主要成分是羧甲基纤维素钠，通过与渗出液的水合作用，在受损的皮肤表面形成一湿润的薄膜，利于底盘牢固粘贴。防漏贴环主要成分是丁烯共聚物、明胶、聚丙二醇、乙烯-乙酸乙烯酯共聚物，紧密贴合，有效防漏，可塑易用，操作简单，耐腐蚀配方，吸收皮肤及排泄物水分，保持造口周围皮肤干爽，可完整揭除，延长造口底盘的使用时间。弹力胶贴主要成分为羧甲基纤维素、羟类树脂等，有效加固底盘，预防排泄物渗漏，弹性良好贴合身体，适用于底盘易发生翘边或移位的患者或腹部肥胖的患者。腰带为高分子纤维松紧带，妥善固定底盘，防止脱落，延长造口底盘更换时间。3M皮肤保护膜主要成分为异丙醇、聚乙烯甲基丙烯酸丁脂、糖醋酸脂、异丁酸，在皮肤表面形成保护膜，隔离皮肤免受外界刺激。水胶体敷料已在临床上广泛应用[9]。它可创造一个湿性愈合环境，加速肉芽生长，可吸收渗出液，减轻疼痛，外层半透膜能防水透气预防二次污染，并具有良好的弹性及自粘性，使用方便舒适，颜色变化系统能及时提高产品更换时间。泡沫敷料主要成分为聚氨酯、聚乙烯醇，具有高吸收性能快速吸收大量渗液，通透性低，保持创面湿润，避免更换时造成机械性损伤，减轻伤口疼痛，促进肉芽组织生长，防止肉芽水肿、增生的作用。
当然，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹压改变等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、增强营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合[10]。伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次伤口评估与处理都起着决定性的作用；伤口是局部的，而影响却是全身的；需根据实际情况来合理选择处理方法和敷料。
总之，针对回肠造口周围皮肤刺激性皮炎的相关因素，指导患者及家属正确清洁、评估、保护肠造口周围皮肤是预防肠造口皮肤并发症的根本，适时向他们提供评估及处理造周围皮肤并发症的技巧，减少皮肤破损的发生，提高患者的生活质量。
参考文献
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