蔡美玲、章翠萍
马鞍山十七冶医院手术室243000
摘要：手术属于一种有创操作，术前易给患者造成一定心理压力，术中易导致患者生命指标发生明显变化，而术后易使患者产生严重不适感及并发症，对其身心造成严重影响。为减少手术对患者影响，应采用快速康复护理加快患者恢复。本文围绕快速康复护理进行探讨，围绕具体护理内容进行综述。
关键词：快速康复；手术室；心理干预；并发症
前言：快速康复外科需要多学科协作，护理充当着重要的角色，而手术室护理的优化，主要目的是用于加快患者恢复速度，对改善患者身心状况具有重要作用。近年来，快速康复护理已经成为临床中被广泛应用的护理模式，将其用于手术前、术后和术后护理环节中，利于减少手术对患者造成的心理压力以及机体应激反应，促使手术顺利进行同时，加快患者恢复[1]。本次研究主要围绕快速康复措施在手术室护理中应用进行综述，为快速康复护理临床应用提供参考。
1术前准备
1.1术前访视
手术对于大多数患者来说都会紧张、恐惧，术前有明显的心理应激反应，出现一些心理不适状况，如紧张、恐惧、焦虑、自尊感受伤害等，严重者会引起心率、脉搏、血压等生命体征变化，影响手术的正常进行和/或延迟术后康复。手术前访视宣教，可以有效降低术后并发症的发生率，提高患者自尊感受和对手术室护理的满意度，有助于改善围术期焦虑紧张的状态[2] 。罗丽凤等[3]采用规范化术前访视干预有效的缓解了患者焦虑状态,减少血压、心率波动。而对于快速康复外科理念下的术前访视的优化，需要提升护理自身的能力及患者的认知度。黄秀霞等[4]调查手术室护士对快速康复外科认知现状发现，除了提高手术室护士学习积极性和服务能力外，还得提高语言表达能力与技巧，强化沟通并重视沟通效果。采用口头讲解、宣传册、微信、多媒体等易于患者接受的方式，通俗易懂的语言，让患者了解手术室环境、手术流程和手术相关内容，及时解决术前访视中发现的问题，鼓励患者参与医疗安全管理。通过人性化护理充分取得患者的信任，减轻患者术前焦虑、恐惧等心理应激反应，提高患者手术配合能力以及对手术室的信任度和满意度[5]。同时评估患者病情，术中可能出现的意外，做好应急预案及对应的护理防范措施。
1.2术前禁食、禁饮
传统的外科术前准备术前患者禁食12小时，禁水6小时作为常规，避免气管插管、术中及术后发生胃内容物反流导致窒息或者吸入性肺炎。而长时间禁食、禁水会给患者造成生理和心理上的不利影响，容易引起患者口渴、饥饿、脱水、低血糖、烦躁不安等，严重者可致蛋白质和脂肪的代谢异常，加重术后胰岛素抵抗，使机体应激反应加重，影响组织修复和愈合[6]。快速康复外科以循证医学证据改良禁食禁饮方法[7]，不仅降低了围术期的低血糖发生率，提高了术前舒适度。有研究术前禁食6小时、禁饮2小时并未增加术中、术后风险和并发症，且能减少对睡眠的影响，减少术前口渴、饥饿，促进术后胃肠功能恢复，提早、快速康复[8]。
1.3心理干预
围术期的心理因素是影响手术成功的重要方面，术前患者担忧疾病的转归、手术的成功、手术的创伤、手术的并发症以及手术对自身的影响，承受极大心理压力。围术期实施快速康复护理，可有效降低降低患者负性情绪心理，减少并发症的发生[9]。术前向患者详细讲解疾病及手术相关的知识、常识，介绍成功案例，提升患者对病情、治疗方式的认知程度，使其正确认知疾病，树立康复信心；介绍围术期注意的事项、强调疾病的治疗过程中患者配合对转归的影响，进行心理疏导，以消除恐惧心理，积极配合手术；重视患者心理问题，与患者进行共情、引导沟通和倾听等方式掌握患者性格，观察患者负面心理情绪，出现紧张、不安等情绪时，在快速康复护理中通过对46例腹腔镜胆囊切除术患者实施心理干预，观察到患者护理前后心理状况变化明显，护理后心理情绪明显改善。在患者精神状况良好下进行手术，减轻了心理因素对手术效果影响，使得术中出血量明显减少，预后指标明显改善，并发症发生率明显降低，认为良好的心理干预契合现代护理发展的方向。
2术中护理
2.1体温护理
术中低体温是麻醉期和术中的常见并发症，发生率可达50%-70% 。低体温使患者术后苏醒时间延长，切口感染率、呼吸抑制、寒颤发生率明显提高。研究表明，低体温术后切口感染将增加2～3倍。低温状态下，凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的产生受到损害，增加了出血的风险，导致康复期延长。因此，围术期保温十分重要。采用多模式保温可提高手术患者麻醉恢复质量，有效防止术中低体温的发生，有利于快速康复。首先是环境温度，经研究 应保持手术室内适宜的温湿度，在患者进入手术室前30分钟保持手术室温度恒定在 23℃～25 ℃，湿度40％～60％，对于老年、婴幼儿等其他特殊体质的患者可将室温适当升高至 24℃～26℃，术中室温维持在≥21℃；其次术中输液，大量静脉输液（>2000ml）时，应使用输液加热装置，将液体加热37℃，腹腔冲洗液建议加热至38℃～40℃后使用。患者的机体保温，保持术野干燥、清洁敷料或薄被覆盖患者全身和长时间、特殊病人使用充气式保温毯等。
发现充气式保温毯覆盖于患者非手术区域，通过对体表施加一定温度的高对流气体,提高体表温度,减少热量散失，起到保暖的作用，使用保温毯过程中能保持其温度始终在36 ℃～ 40 ℃ ,能避免保暖不足或烫伤的发生。
2.2液体护理
液体管理是围术期管理的重要环节，是维持患者生命体征及内环境稳定的关键，也争议的焦点。历来就有主张开放性输液的“湿”，手术前的禁食、饮，麻醉后血管床的开放，术野的水分丢失等组织缺水以及手术的应急因子释放输液有利于炎症因子的稀释与排出；但大量液体输注可能引起心肺并发症和机体组织水肿，延长住院时间和术后肠麻痹，故主张限制性输液的“干”，的干湿之争,虽然出发点不同但关注的都是内环境的稳定。
术中出血量的准确评估、尿量的记录，是目标管理的重要环节与补充，快速康复护理必须做好体液护理并融入血液保护理念。液体输注的种类以晶体液为主或晶体胶体液结合，输血等同于移植，输血的目的是维持携氧功能，而不是维持血容量，尽可能实现无血手术。对于术中输血尽可能根据患者病情术前预存血及自体输血，术中合理稀释血液及控制性降压有效的降低血液丢失，严格掌握输血指证。
2.3预防深静脉血栓
深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)是患者术后常见并发症，发生率随年龄增大而升高，有些手术DVT的发病率高达50%。并且根据不同的麻醉方式，深静脉血栓发生率差异明显，陈虎等[22]研究，连续硬膜外麻醉方式比全身麻醉深静脉血栓发生率明显降低。对于全麻患者更要加强术中深静脉血栓的预防与护理。目前因患者术野渗血、不易止血等问题 ,术前、术中均不宜采取围术期抗凝药物有很多顾忌，物理方法预防DVT是首选。肢体压力治疗系统，对下肢间歇性加压，加速肢体血流速度，促进下肢血液循环，降低DVT的发生率。肖丽宏[23]等采用物理方法预防，借助肢体压力治疗系统，改善患者血流状况，降低了DVT发生率，加快了患者康复速度。秦德华[24]等发现，PDCA循环管理模式可提高手术室护士对下肢静脉血栓预防认知情况和预防病人下肢静脉血栓措施实施情况,有效降低了下肢静脉血栓的发生率。
3术后随访
3.1疼痛护理
有效术后镇痛是快速康复的关键所在。疼痛虽然是一种症状但它潜在的是一系列体液内分泌的反应，会对患者产生极大的不良影响，延缓患者恢复时间，根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛程度，采用多模式镇痛既有效的镇痛又降低药物的副作用，有利于患者术后康复。对腹腔镜结直肠癌病人实施多模式镇痛管理，降低病人的术后疼痛感，促进病人恢复，同时还具有较高的安全性。沈莉莉[27]等在腹腔镜手术患者术后多模式镇痛，极大改善了腹腔镜手术患者康复效果，降低了并发症发生率，同时提高了患者睡眠质量，使得患者恢复时间明显缩短，保证患者早期活动和进食。
3.2早期下床活动
手术后患者相对衰弱以及保护手术切口患者卧床休息，但长时间卧床会引起肺部感染、压疮、尿潴留和下肢静脉血栓等并发症。术后及早离床活动，利于胃肠道功能恢复，预防肠梗阻、肠黏连以及DVT等并发症。术后第１天下床站立、床边行走逐渐过渡，循序渐进，避免出现虚脱晕厥。观察88例手术患者早晚活动情况，要求患者在术后6h床上活动，在不影响患者病情前提下术后24h进行床下活动，结果显示，相比于晚期下床活动患者恢复速度明显加快。在实际护理实施中必须考虑患者恢复状况和耐受程度，因人而异的制定术后活动计划及监督实施。
结论：快速康复外科手术护理是重要的环节，围术期护理包含术前、术中和术后，在术前准备、心理干预、人文关怀、并发症防范必须更新观念、优化方法、科学干预，以患者为中心，以快速康复为目标，不断提高护理质量与安全。
参考文献
[1]陈巧艳,邓慧丽,楚春莲.快速康复理念在手术室护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2019,25(4):79-81.
[2]蔺英,王玉莲.细节护理模式在术前访视中的应用[J].齐鲁护理杂志，2017，23（20）：91-93.
[3]罗丽凤,吴志敏,徐坤仪, 等.规范化术前访视对腹腔镜结直肠癌根治术患者的影响[J].护理实践与研究,2020,17(14):104-106.
[4]黄秀霞,张秀贤,颜丹, 等.手术室护士对快速康复外科认知现状的调查研究[J].护理实践与研究,2019,16(19):139-140.
[5]郑青莲.人性化护理对胆结石手术病人术前焦虑的影响[J].护理研究，2020，34（17）：3177-3178.
[6]张颖,张燕,王晶晶.择期手术前禁食禁饮时间的Me ta分析[J].临床外科杂志,2020,28(2):152-155.
[7]左红霞，柯玉芳，郑晓明，等.两种术前禁食禁饮方案对择期剖宫初产妇围术期的影响[J].护理研究，2017，36（23）：3184-3189.
[8]李飞,李兴源,陈丽珍, 等.超声测量胃容量评估剖宫产禁食时长的效果观察[J].临床和实验医学杂志,2020,19(16):1775-1779.
[9]孙叶飞，张敬浩，周禹晗，等.快速康复护理在腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期的应用[J].中国医科大学学报,2019,48(9):848-851.
[10]杨继红. 剖宫产围术期护理中心理干预的应用效果观察[J].临床护理，2016，14（17）：232.