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Pilon骨折的治疗研究进展

发表时间：2021/7/22 来源：《医师在线》2021年2月4期作者：胡鹏程乔晓峰

[导读] Pilon 骨折是涉及胫骨远侧干骺端及关节面的骨折，占胫骨骨折的 3% ～ 10% ，占下肢骨折的 1% ，其中10% ～ 30% 为开放性骨折。该骨折以手术治疗为主，分析影响骨折的临床结局及影响因素的主要原因。

胡鹏程乔晓峰通讯作者
（佳木斯大学附属第一医院；黑龙江佳木斯154002 ）
摘要：Pilon 骨折是涉及胫骨远侧干骺端及关节面的骨折，占胫骨骨折的 3% ～ 10% ，占下肢骨折的 1% ，其中10% ～ 30% 为开放性骨折。该骨折以手术治疗为主，分析影响骨折的临床结局及影响因素的主要原因。
关键词：Pilon骨折；手术；术后影响
Pilon骨折的概念及损伤机制
Pilon 骨折发生于胫骨远端并累及关节面，是由下肢垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端压缩和关节面粉碎。法国放射学家Etienne Destot于 1911 年首先提出 Pilon 一词，用来描述胫骨远端至关节面解剖区域。Pilon 骨折有两种不同的损伤机制，分为低能量损伤和高能量损伤。前者多见于运动或从低处跌落，胫骨远端以螺旋剪切性损伤为主，这种损伤关节面破坏较轻，预后较好; 后者多为高处坠落或机动车交通事故所致，距骨以极高速度撞击胫骨远端，造成关节面严重破坏、干骺端骨质粉碎，骨折对位差，预后不佳。腓骨骨折的存在往往提示为高能量损伤，有助于对损伤机制的了解。
Pilon骨折分型[1]
1 .Rüedi-Allg?wer 分型
Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面骨折移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位且粉碎程度较严重；Ⅳ型：关节面骨折伴有若干个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位且骨折粉碎严重。
2. Kellam-Waddel 分型
A 型称为旋转型，主要由低能量损伤造成，胫骨前端皮质轻度粉碎，有较大的关节面骨折块，腓骨骨折线为短斜型或横型；B 型称为轴向压缩型，多由高能量损伤导致，胫骨前端皮质重度粉碎，有较多的关节面骨折块，干骺端及腓骨粉碎严重。
3.AO/OTA 分型
A 型：胫骨远端关节外骨折，即骨折未涉及关节面，并根据骨折粉碎程度分为三个亚型；B型：涉及部分关节面的骨折，也分为三个亚型；C型：涉及关节面的完全干骺端骨折，分为三个亚型。
Pilon骨折的诊断
临床中可以通过踝关节正侧位、踝穴位 X 线来判断胫骨远端关节面是否存在压缩、断端分离等损伤，并通过胫腓骨正侧位 X 线判断是否伴有腓骨近端骨折及双骨的骨干骨折。对于胫骨远端关节面粉碎性 Pilon 骨折，CT 成像在临床上发挥了越来越大的作用。
Pilon骨折的手术治疗
1.切开复位内固定术[2]
切开复位内固定术治疗 Pilon 骨折具有较好的临床疗效，软组织损伤、骨折类型、合并腓骨骨折、创伤性关节炎均是影响骨折复位的因素，其中软组织损伤、骨折类型、创伤性关节炎等均是影响术后骨折复位的独立危险因素，因此，术前应做好软组织准备，术中根据患者骨折情况适当改良术式，术后注意加强功能锻炼，以提高临床治疗效果。

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2.分期切开复位内固定[3]
有研究者提出对Ｐｉｌｏｎ骨折采用分步延期ＯＲＩＦ方法，能取得更佳的结果。我科对于闭合性Ｐｉｌｏｎ骨折患者入院检查完善后，争取外伤６ｈ内行一期腓骨内固定治疗，治疗中发现有如下好处：１）Ｐｉｌｏｎ骨
折后即刻会产生小腿远端局部软组织皮肤的氧供减少、循环障碍，这个过程将持续６ｈ～１０ｄ，一期急诊手术避开了软组织的循环障碍阶段；２）腓骨固定手术操作较简单，手术时间较短，减少了手术对软组织的二次损伤打击；３）对腓骨骨折进行有效的内固定，可基本维持骨折稳定，恢复肢体长度。
3.有限内固定结合外固定支架[4]
软组织条件满足要求后，先切开复位固定腓骨骨折，再显露胫骨远端关节面骨折，用克氏针、螺钉等固定并重建关节面，用超踝关节的外固定支架固定。该方法通过小切口固定主要骨折块，手术操作简便，软组织血供破坏少。但有限内固定也有其局限性: 相较于钢板内固定克氏针、螺钉内固定轻度较差，骨折复位后容易出现再移位，不适用于关节面粉碎严重的骨折。
后外侧入路治疗Pilon骨折[5]
后外侧切口作为可供选择的手术入路，用于切开复位内固定治疗Pilon骨折，被认为可以作为一种减少软组织并发症的尝试。入路位于腓骨肌腱和拇指长屈肌腱之间，深厚的软组织覆盖钢板被认为可以有效减少伤口愈合和深部感染等并发症的发生。这个切口最主要的问题是对踝关节的暴露非常有限，因此限制了此切口对踝关节前部骨折的应用。作者认为，对于踝关节后部骨折的复位和固定来说，后外侧切口是一种可供选择的手术入路
Pilon骨折的临床结局及影响因素[6]
1.创伤后关节炎
分析其原因，创伤性关节炎的发生，是由于发生创伤时，
往往造成关节内骨折及软骨破坏，致使关节面不平整，伤肢承重能力减弱，活动时其关节面会发生过度磨损，引起关节间隙狭窄，关节僵硬、肿痛等症状，发生创伤性关节炎。
2.内固定失效
对内固定失效患者进行分析，患者均为前向后空心螺钉固定，既往有研究表明前后向螺钉并不能满足后 Pilon 骨折固定要求，其可能原因在于后 Pilon 骨折存在垂直暴力，前后向螺钉并不能起到抗滑固定的效果并且前后向螺钉的固定强度较低。
3.因自述疼痛明显取出内固定
患者因疼痛取出内固定可能与钢板对胫后肌腱的刺激引起有关，内固定取出后患者疼痛缓解。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考文献
[1]王智祥综述，魏世隽，蔡贤华* 审校.胫骨 Pilon 骨折分型现状[J]中国矫形外科杂志.2018,3月第26卷第6期
[2]孙志璞，吴俊涛，赵遇辉.切开复位内固定术治疗 Pilon 骨折患者 92 例临床分析.河南医学高等专科学校学报[J]. 2018 (3 ) 226
[3]杨威敖传西华贤章.分期切开复位内固定手术治疗闭合性Ｐｉｌｏｎ骨折３７例.中国中医骨伤科杂志[J].２０１８年３月第２６卷第３期７６
[4]祁雷，吴晗，李军，詹俊锋，李子煜，姚飞，查小伟，张理乾，姚运峰，荆珏华.Pilon 骨折的诊断与治疗进展[J]局部手术学杂志.2018,27( 1)73-74.doi: 10． 11659 / jjssx． 10E017063
[5]原著者 Frederick M.Azar, James H.Beaty, S.Terry Canale 主译唐佩福王岩卢世璧.胫骨Pilon骨折[M]坎贝尔骨科手术学（创伤骨科）2018年2566-2568
[6]杨滔杨晓茂张艳秋朱静.术后 Pilon 骨折的临床结局及其影响因素分析.[J]医学研究杂志2018 年 5 月第 47 卷第 5 期.DOI 10． 11969/j． issn． 1673-548X． 2018． 05． 022