一步法扩张术在无管化经皮肾镜取石术中的应用--中国期刊网

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一步法扩张术在无管化经皮肾镜取石术中的应用

发表时间：2021/7/22 来源：《医师在线》2021年3月上作者：陈立宽1 朱丽香2 杨连再刘斌段李军李伟兵

[导读] 经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗输尿管上段结石

　　陈立宽1 朱丽香2 杨连再1 刘斌1 段李军1 李伟兵1
　　（1保山市中医医院外二科；2保山市中医医院急诊科；云南保山678000）
摘要：经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗输尿管上段结石、肾结石的主要方式之一，其主要适应症包括肾鹿角形结石、大于2cm的肾结石、肾盏结石或憩室内结石、体外冲击波难于粉碎及治疗失败的肾结石；输尿管上段、梗阻较重或长径大于1.5cm的大结石或息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波无效或输尿管镜失败的输尿管上段结石；特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人肾结石、肾结石合并输尿管狭窄梗阻、孤立肾结石、畸形肾结石、无积水肾结石及输尿管软镜手术失败的结石等（1）。术后常规需要放置输尿管支架和肾造瘘引流管，肾造瘘引流管于术后4-6天拔出，输尿管支架需要留置2-4周后再行膀胱镜或输尿管镜手术取出。
　　　经皮肾镜取石术根据留置肾造瘘管及输尿管支架等引流管与否，分为常规经皮肾镜取石术、半无管化经皮肾镜取石术和完全无管化经皮肾镜取石术3种，其中常规经皮手术是术后留置输尿管支架及肾造瘘管引流，放置一种引流的称为为半无管化，完全不留置引流的称为完全性无管化经皮肾镜取石术。许多无管化经皮肾镜手术主要是指放置输尿管支架，未放置肾造瘘引流管的手术方式，完全无管化手术方式较少。无管化经皮肾镜取石的前提手术中无明显出血，手术取石干净。2017年2月-2021年1月，我们共对56例轻微或无积水的肾结石及输尿管上段结石患者进行一步法扩张技术无管化经皮肾镜取石，术后密切观察、监测和随访，无严重并发症病例发生。现报道如下。
　　　关键词一步扩张法无管化经皮肾镜取石
1.资料和方法
1.1临床资料：
　　　2017年2月年来，我们共对56例患者进行轻微或无积水肾进行了经皮肾镜取石术，男性29例，女性27例；年龄25岁—65岁，平均年龄42岁；肾盂结石12例，肾盏结石39例，输尿管上段结石5例。半无管化29例，术中放置输尿管支架而未放置肾造瘘管17例，放置肾造瘘管而未放置输尿管支架12例；完全无管化27例。全部病例均选择术中无明显出血患者。
1.2 手术方法：
　　　患者选择全身麻醉或硬膜外麻醉后，取截石位，消毒会阴部，铺无菌洞巾，输尿管镜下应用输尿管导管行患侧输尿管逆行插管，留置输尿管导管并留置导尿，固定输尿管导管于尿管上。翻转患者取俯卧位，消毒背部皮肤，取患侧肩甲下线和腋后线之间的区域，经输尿管导管推入生理盐水，在彩超超引导下于10肋下进行十字定位，寻找到穿刺目标肾盏，彩色和黑白交替定位并准确穿刺成功，留置斑马导丝，在斑马导丝引导用下16fr或18fr筋膜扩张器进行一步扩张，建立经16或18fr经皮肾通道，部分较大结石可用20或22fr扩张器直接扩张。通道建立后用经皮肾镜或输尿管镜经通道进入肾盏、肾盂，寻找到肾内结石。输尿管上段结石需要寻找到肾盂出口进入肾盂输尿管连接部，下行进入输尿管上段寻找到输尿管上段结石。术中应用钬激光或弹道碎石器将结石击碎经通道取出。术中根据手术情况选择放弃输尿管支架及肾造瘘引流管（完全无管化、半无管化）。
2.结果：
　　　56例患者术后均有轻微疼痛，53例患者不需要镇痛治疗，3例患者应用双氯芬酸钠利多卡因注射液肌注1次即可，管化患者拔出尿管及输尿管导管后疼痛消失。全部病例术后无大出血需要介入治疗的病例；术后第1或2天复查CT，41例肾周无明显异常，15例肾周有少量积液或积血，无巨大血肿患者，均未行特殊处理。术后当天、第1天常规检测血常规，白细胞升高25例，红细胞、血红蛋白及血小板降低24例，经抗感染治疗后逐渐白细胞下降，红细胞、血红蛋白及血小板逐渐回升；2例患者术后红细胞和血小板轻微升高，未处理；术后第1天复查C反应蛋白均正常。术后轻微肉眼血尿时间平均为2天，拔出输尿管导管和尿管后1天变清。27例完全无管化患者术后留置输尿管导管和导尿管1-2天后拔除，能够有效引流肾盂尿液，减少小血块或细小碎石下移输尿管排除出过程导致的疼痛；17例留置输尿管支架的半无管化病例，1-2天拔除尿管；12例留置肾造瘘管的半无管化病例，经术后检查没有明显残余结石，术后1-2天后夹闭造瘘管24小时后无异常，给予拔除。拔管后1-2天，复查血常规恢复正常、无肉眼血尿及其它异常症状等情况时安排出院。全部病例经术后密切观察、监测和随访，无严重并发症病例发生；住院时间3-5天。出院后15天至1月回访，复查血、尿常规正常，B超或CT复查肾周正常。出院后无肉血尿、尿频尿急尿痛、发热等情况，不需要再次手术拔管，1周后基本不影响患者的生活和工作。

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大部分病人住院费用约在1万以内，可以为患者节省费用2000-3000元（经皮肾扩张器8-18fr套件2000-2500元，手术置管费用近500元，输尿管支架200元，出院后治疗包括取管费用500-1000元），增加患者工作收入2000-3000元，间接为患者增收3000-5000元，患者出院时及出院后满意度非常高。
　　　3.讨论：
　　　经皮肾镜碎石取石术是输尿管管上段结石和肾结石的主要治疗方式之一，尤其是对于直径大于2.0cm的肾结石、直径大于1.5cm的输尿管上段结石、肾下盏结石、肾憩室内结石、无积水肾结石、体外冲击波碎石失败的肾结石、输尿管镜失败的输尿管上段结石，可以首选经皮肾镜。经皮肾镜取石术的主要并发症是出血、肾周围脏器损伤（1）。大出血是最常见的并发症，尿性脓毒血症尤其是感染性休克是最严重的并发症，严重威胁患者的生命安全。术中术后最严重和致命的并发症是大出血伴严重感染，死亡率极高，几乎没有抢救的机会，因此，怎样避免大出血是感染性结石经皮肾镜手术的难点和重点。
　　　选择准确建立经皮肾通道是避免大出血的主要措施，通过肾盏盏颈穿刺存在巨大的风险，通过肾盏盏颈的经皮肾造瘘都是危险的，因此，应选择经肾盏穹窿部沿肾盏长轴方向穿刺，同时避免扩张过深而损伤肾盏盏颈口周围的大血管（2）。每个肾脏共有7-12个肾小盏，2个或2个以上的肾小盏再会合成1个肾大盏，肾大盏一般分为上下2个或上、中、下3个大盏，而分成2个大盏的时候，有时在上下大盏交汇处商有中盏汇入（3）。无积水肾盏结石需要从肾盏穹窿穿刺才能够避免大出血和尽可能的取净结石。我们通过十字定位建立通道能够最大程度的达到经肾盏穹窿部穿刺，能够有效降低手术中大出血的发生概率。
　　　　在国内，经皮肾镜术后常规留置输尿管支架和肾造瘘管，被认为是预防、监测出血和感染的安全措施。中国泌尿外科诊疗指南2014版中指出：手术结束后放置肾造瘘管可以压迫穿刺通道，引流肾集合系统，减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残留结石，不会增加患者疼痛和延长住院时间。经皮肾镜取石术后宜留置肾造瘘管的情况为：1.结石残留；2.需要二期碎石；3.术中大量出血；4.尿外渗；5.输尿管梗阻；6.感染性结石；7.孤立肾；7.有出血体质；8.宜经皮肾穿刺介入溶石诊疗。(1)上尿路结石术尤其是肾结石后不建议常规留置输尿管支架，建议留置输尿管支架的情况是1.输尿管较大结石嵌顿；2.输尿管粘膜明显水肿或出血；3.输尿管损伤或穿孔；4.输尿管有息肉形成；5.输尿管狭窄；6.输尿管狭窄切开；7.结石残留；8.伴明显上尿路感染。多建议留置1-2周，切开需要留置4-6周。
　　　　近几年来，随着微小通道经皮肾碎石取石的开展，越来越多的临床研究表明，部分患者留置输尿管支架及肾造瘘管并没有给患者带来收益，相反会造成住院费用增加、住院时间延长、患者出院带管期间肉眼血尿、尿频尿急尿痛症状明显，绝大部分患者出现尿路感染，部分患者出现畏寒发热等脓毒血症症状，严重影响患者的生活和工作。极少部分患者出院后无明显症状，因长时间忘记未到医院拔管而最终导致复杂性异物性肾输尿管结石，影响肾功能、甚至导致肾功能丧失导致医疗纠纷。
　　　2019年欧洲泌尿外科指南已经提出大部分经皮肾镜取石术后不放置输尿管支架和造瘘管是安全的。随着无管化经皮肾镜手术技术不断开展，报道的无管化经皮肾镜取石术主要是指经皮肾镜取石术后放置输尿管支架，未放置肾造瘘引流管的手术方式。部病例经术后密切观察、监测和随访，无严重并发症病例发生。
　　　无管化经皮肾镜取石术具有住院时间短、费用低、出院后无腰腹部疼痛、尿频尿急尿痛、肉眼血尿、尿路感染等症状，不需要返回医院拔管，减少了拔管痛苦及费用，可以为患者节省费用；出院后不影响生活，1周后可以从事除重体力外的劳动，增加患者工作收入，患者满意度显著提高。
　　　我们通过总结得出的实施无管化经皮肾镜取石术的适应症是：1.无肾积水或积水轻微的肾结石、输尿管上段结石无明显粘连包裹、术中视野清楚无明显出血、无术中明显损伤、单纯性肾结石且术中评估无残留结石等情况时，经停止冲水，肾内无喷射状出血，留置导丝冲水退鞘退镜检查肾通道能够看清楚，无明显的喷射状出血，可以选择完全无管化；2.如果不能评估结石是否取干净或可能有较大结石残留，需要再次手术取石时，选择留置肾造瘘的半无管化；3.如果术中出血明显，但冲水过程中视野清楚，没有残余结石，选择留置输尿管支架的半无管化；4.肾积水较重、合并肾积脓、术中大出血等情况时为完全无管化经皮肾绝对禁忌。
　　　综上所述，一步法扩张是经皮肾镜取石建立通道的一个方式，与传统的逐步扩张法相比具有快速、简便、经济、风险低的优点；无管化技术是经皮肾镜取石术后引流方式的一种改变，具有痛苦小、减少了费用，根据患者及手术情况选择该术式是安全的。这两种技术配合应用能够明显提高患者满意度，在临床上开展应用具有重要的价值。
　　　参考资料：
　　　[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光主编，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版），北京，人民卫生出版社，2013：129-165。
[2]曾国华，李逊主编，经皮肾镜取石术，北京，人民卫生出版社，2011.11：4-17。
　　　[3]高新，周福祥主编，微创泌尿外科手术与图谱，广州，广州科技出版社，2007：1-10。
　　　通讯作者简介：陈立宽(1969-) 男，汉族，云南保山人，主任医师，本科学士研究方向：泌尿外科和男科。