沈志鹏
（上海中医药大学附属第七人民医院医学影像科；上海200137）
摘要： 目的：非骨化性纤维瘤(NOF)是临床上相对少见的由骨髓结缔组织发生的良性骨肿瘤，一些医生对本病认识不足，在诊断过程中需要同一些类似疾病相鉴别。
方法：回顾性分析经病理证实的NOF 20例，所有病例均做普通X线检查，17例行CT检查，7例行MRI检查。结果 发生于胫骨近端干骺端10例，胫骨远端干骺端5例，股骨远侧干骺端4例，桡骨远端干骺端1例，均为单发，病灶多沿患骨的长轴生长，多呈圆形或椭圆形，13例边缘有分叶，18例病灶边缘可见硬化边。结论 NOF影像学特点较典型，X线平片结合临床一般能正确诊断，而CT及MRI检查能更好地显示病变内部密度及信号特点，为诊断提供更为有力的证据。
关键词： 非骨化性纤维瘤； X线;；电子计算机断层扫描(CT)；磁共振成像(MRI);
非骨化性纤维瘤( non-ossifying fibroma,NOF) 起源于成熟的非成骨性骨髓结缔组织，故称为非骨化性纤维瘤，好发于8 ~ 20 岁的青少年。多位于下肢长骨干骺端。NOF与纤维性骨皮质缺损( fibrous cortical defect,FCD) 有相同的组织病理学特点及部位，可能是同一种疾病在不同时期的表现[1]。部分学者认为，纤维性骨皮质缺损2年内无法自愈，继续进展，或侵及骨髓腔，则变成非骨化性纤维瘤。笔者对2012 年6 月至2016 年10月收治的20 例非骨化性纤维瘤患者作为研究对象，对影像学资料进行回顾性分析，具体情况如下。
1 资料与方法
本组20 例，男性17 例，女性3 例，年龄5 ~ 15 岁，中位年龄10. 9 岁。胫骨15 例，股骨4 例，桡骨1 例。全部病例均经手术及病理证实。病史2 个月~ 2 年。本组14 例无明显临床症状，因外伤摄片或其他原因就诊而发现，6例因间歇性钝痛或劳累后局部疼痛就诊。实验室检查血钙、磷及碱性磷酸酶均正常。本组病例均摄普通X线平片，20 例患者中17 例进行了CT检查( CT重建层厚1 mm，并应用工作站进行多平面重组) ，7 例做MRI检查，均有T1WI、T2WI及压脂相。
2 结果
2.1 X线表现
根据病变发生的部位和生长方式分为：①皮质型：18例，多发于长骨的干骺端，呈贴近骨皮质的类圆形或不规则形囊状破坏，沿患骨的长轴生长，7例有轻度膨胀，6例局部皮质变薄，14例边缘可见轻度花环样硬化环，部分腔内见少量分隔。病灶内无明显钙化。②髓质型：2例，发生于长骨骨端，病灶位于髓腔，呈中心性生长，呈单房或多房状透亮区，有不规则的骨间隔及硬化边缘，皮质轻度膨胀变薄，无骨膜反应。
2.2 CT表现
病灶表现为软组织密度影。①皮质型：表现为偏心性骨密度减低区，与骨皮质相连，长轴与患骨纵轴平行，病灶累及髓腔，周围可见硬化环。②髓质型：表现为髓腔内单囊或多囊性骨质密度减低区，占据大部分的髓腔，周围可见菲薄硬化边。CT观察皮质型及多数髓质型病例时，病灶内并无明显骨性分隔，未见明显钙化及骨化[2]。
2.3 MRI表现
多数病灶主要由成熟纤维组织构成，T1WI和T2WI多以类似肌肉的低信号为主，若细胞成分较多，则SE T2WI呈略低于髓腔的高信号，但FSE T2WI明显低于骨髓信号。沉着的含铁血黄素T2WI呈斑点状皮质样低信号。粘液变或囊变表现为圆形、类圆形水样长T1、长T2信号区，多出现于较大病灶内，可填充病灶大部膨胀骨壳和硬化边为皮质样低信号线。病灶相邻髓腔可呈局限性斑片状长T1、长T2信号。Gd-DTPA静脉注射后扫描无强化或不均匀增强。
2.4 病理表现
大体所见：肿瘤呈棕色或暗红色，切面呈结节状。干骺端纤维性骨皮质缺损由坚韧的纤维结缔组织组成。肿瘤周围尚有硬化骨组织的薄壳包围。
显微镜检 可见大量纤维细胞呈旋涡状排列，可见少量散在的巨细胞和泡沫细胞。许多细胞含有含铁血黄素颗粒，但不论细胞如何丰富，肿瘤细胞内一般没有成骨现象，这是本病的特征。
3 讨论
本病一般无成骨活动, 当骨骼趋于成熟时, 可能自行消失[3]。本病多发生于青少年，好发年龄8~20岁，男女比例为1.3∶1。从本组资料可以看出，本病多发生于青年男性。起病慢，多数患者无明显症状，多为偶然发现，少数患者可有轻微疼痛及肿胀。本组14例患者无明显症状，因外伤摄片和查体而偶然发现，该病好发于下肢长管状骨的干骺端，尤其多见于股骨、胫骨[4]。NOF病灶可自行发生骨硬化而处于相对静止状态，硬化带扩大后可逐渐填充缺损区，硬化后的病变将长久存在[5]。
X线平片仍是首选的检查方法, 能确定病灶是单发或多发, 病灶的发生部位及病灶在骨内的位置，病灶的切线位片可显示病灶凹入骨内的深度, 更好显示骨髓侧的硬化边。典型病例单凭X线平片即可诊断, 部分可确定肿瘤的分型。皮质型多发生于长管状骨的干骺端，一般距骺板3 ~ 4 cm，偏心性膨胀性生长，生长方向与骨干长轴一致。典型X线表现为卵圆形分叶状透亮影，其中可有分隔，边缘清晰[6]。本组病例皮质型均以侵犯骨皮质为主，并向内累及髓腔，但均不累及对侧骨皮质，病变呈卵圆形，长轴与骨干长轴一致，周围有硬化，髓腔侧硬化缘较皮质侧明显。本组20 例均无骨膜反应及软组织肿块。本组病例髓质型( 单房型1 例,多房型1 例) 发生于骨髓腔，位于长骨干骺端，呈单房或多房骨质破坏，轻度膨胀，边缘轻度硬化。
CT与X线相比，密度分辨率高，能更清晰的显示病灶在骨内的位置，灶内及灶周结构，有无钙化及骨化、有无骨性分隔、分隔多少及粗细程度，还能发现早期细小的病理性骨折。CT能准确测量病灶内部密度。本组17 例进行了CT检查，并进行后处理重建，病灶内部为软组织密度，并有不同程度的分隔，在病灶硬化环粗细、内部分隔情况、边缘清晰度方面的显示优于普通X线平片。而CT的空间分辨率不如X线平片，在病灶的整体轮廓、定位、细小骨膜反应的显示不如X线片[7]。CT后处理技术MPR及VR能够弥补断层图像在病灶整体轮廓显示上的不足，但仍不及X线片直观。
MRI对明确肿瘤内成份有价值。能更加明确病灶内部结构，如细胞及纤维成份、病灶的出血坏死、脂肪成份多少等。磁共振T2WI低信号可提示病灶内含纤维成分。T1WI病灶呈低信号，在T2WI中，含纤维成分较多时呈低信号，含细胞成分较多时呈偏高信号，邻近髓腔侧可见低信号硬化带，骨髓腔可呈局限性片状长T1长T2信号。此外，MRI能更好地显示周围软组织情况，敏感度较X线及CT高。本组病例7 例做MRI检查，周围软组织均未见明显受侵犯。
单个或多个串珠状、略低于肌肉密度的圆形、类圆形膨胀性破坏区，伴薄层钙质样高密度骨壳或硬化边，长轴与骨干一致。MRI 检查T1WI呈类似肌肉的低信号；T2WI为低、高或混杂信号，应考虑本病。病变位于骨皮质内或紧邻骨皮质下具有诊断特征。鉴别诊断应考虑以下疾病。
A骨巨细胞瘤：多见于长骨骨端，易向骨突部位发展，有横向膨胀的倾向，多呈偏心性膨胀性骨质破坏，膨胀的皮质外缘多较为平整，内缘显示不清，一般无硬化边。与肌肉相比，多呈等长T1、长T2信号，易见短T1出血信号、水样信号和液-液平面。而非骨化性纤维瘤多位于干骺端，距骺板3~4 cm，周围一般有硬化边，并且分隔清晰，且分布密集。B多房型骨囊肿及动脉瘤样骨囊肿：多发生于长骨干骺中央，常呈对称性膨胀性生长，易发生病理性骨折CT表现为液性密度，MRI上为液体信号。而动脉瘤样骨囊肿膨胀程度更为明显，骨皮质明显变薄甚至出现裂变[8]，并可见液-液平面。C内生软骨瘤：多位于短管状骨，如近节指骨与相邻掌骨，而末节指骨一般不受侵犯[9]。病灶多发于髓腔，呈中心性生长，边缘分叶，并可见点、环状钙化。部分病灶内可见分隔线，死骨罕见。D单骨性纤维结构不良：呈囊状、膨胀性骨质破坏，毛玻璃样改变，边缘硬化，骨皮质变薄，骨干一般增粗变形。E骨样骨瘤 具有明显或剧烈疼痛，“瘤巢”较小，长径一般不超过2cm，内有钙质样高密度团块，瘤巢周围明显的反应性骨皮质增厚，MRI脂肪抑制T2WI有较广泛高信号。
由此可见，比较典型的NOF，特别是皮质型，X线检查多能明确诊断，而CT及MRI能够更好地了解病变的内部结构，髓腔内扩展情况以及周围软组织情况，提供更多的诊断信息，有助于与其他疾病相鉴别。
参考文献
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