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重症超声:规范与发展-

发表时间：2021/7/22 来源：《医师在线》2021年3月上作者：蔡八元

[导读]

蔡八元
（夹江县人民医院；四川夹江614100）
1.重症超声的的定义
　　重症超声是基于传统技术之上的新的思维方式下的一种治疗手段，它的存在赋予了重症医生一双能够“透视”的眼睛。通过超声能够从全新的角度对医学进行重新设定，并将其自身的特点与重症的诊断、监测相结合，共同应用于治疗当中。随着重症超声的广泛使用，重症医生又面临很多新的挑战。比如说，该如何正确操作重症超声来获得较高准确的参数？如何正确解读其中的数据，并如何合理的运用至治疗当中？如何进一步发展重症超声等。
2.症超声发展面临瓶颈,亟待规范
　　随着重症超声在重症医学领域中的价值越来越高，当前应用也越来越广泛。在其发展过程中，面临很多新的困难：
（1）临床操作不规范
    指标是重症患者临床表现的延伸情况之一，只有得到科学、准确的数据，才能够真实的反应出患者的病情。而获得准确的数据，只有经过规范的操作才能够使得超声影像的数据更加准确。可现实问题是：具体指标的测量该选用哪种超声模式以及测量部位？在测量过程中，由于部位选择不准确或操作者的变异度较大等，使得重症超声的效果无法充分得到发挥。
（2）选择和获取参数缺乏流程与规范
    重症患者的病因以及治疗方向都需要在有限的时间内尽早确立，由于大家对重症的理解不尽相同，所以重症医生对指标的理解也存在些许差异。当前，也较为缺乏重症超声有关的数据参考以及相关操作流程。
（3）数据解读不规范
    对数据正确的判读能够成为临床上质量方案正确的依据，对于患者后期康复有着非常重要的影响。而错误的判读和应用会误导医生的判断，进而对患者的后期康复造成严重的负面影响。在数据的解读上，需要扁平化的重症医学水平与标准化的重症超声应用水平，而这是当前医疗领域中最缺乏的项目。经过短期的培训可以解决操作手法与流程的问题，但在数据解读方面，如若没有规范性的指导，很难真正判读准确。
（4）不遵循和坚持重症超声的特点
    遵循重症超声问题的导向性，能够帮助重症医生更快的了解到病情的本质。在治疗过程中，遵循重症超声流程规范，积极的整合多个系统的信息，能够使得治疗更加全面、更加准确。在重症治疗过程中，只有合理的将重症超声与重症病理生理学、重症血流动力学有效的结合起来，才能够提高数据判读的准确性，进而真正发挥出重症超声在重症治疗当中的作用。在治疗中最忌讳的就是将重症超声独立出来脱离临床治疗，为此，一定要警惕唯超声论，摒弃唯技术论。
3.重症超声在疾病中的检查
（1）超声有助于鉴别诊断急性呼吸衰竭
　　　在超声重症（BLUE）方案中，存在上蓝点、下蓝点和PLAPS点着三个标准化的检查点。

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BLUE方案中运用了重症肺超声的七原则：①简单的技术，最简单的机器同时也是最适用的；②在胸部，由于空气和水处于混合状态，所以就产生了特殊的超声标志特征和伪影；③肺是人体内体积最大的器官，采用“蓝点”可以进行流程化的扫描；④所有征象和伪影都源自于胸膜线，这是基本的标志；⑤伪影，一般情况下被视为超声的干扰，但是其意义不容小觑；⑥肺是可以运动的重要器官，所以，它的动态分析滑动是正常的基本动态特征。⑦所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。
（2）评估ARDS或其他机械通气下的重症肺部疾病
　　对于那些需要器官插管和进行机械同喜的患有急性呼吸窘迫症的患者，通过超声可以帮助他们梳理气道，并对困难气道进行预测，对患者的气道进行合理评估，包括尺寸、位置是否得当等。如果病人在检查过程中得到从中了解到更多的信息，那么重症医师在制定治疗方案时就会更加准确。肺是我们人体最重要的器官之一，在传统医疗手段中，病床旁边的X片是除了听诊器之外唯一能够在床旁的评估患者病情的工具。胆儿ARDS患者已经进行机械通气，无法运转，所以CT对于他们而言，并不是最佳选择。将肺部超声应用于ARDS患者身上，可以有效的避免CT检查的不足，这也就是常提到的PINK方案。在PINK方案中，BLUE方案中10大LUCI征象并没有做任何修改，这主要是因为他们对于ARDS患者所产生的作用是一样的。重症医师可以通过PINK方案来对患者的胸腔积液的量有大概了解，在抽取胸腔水时，无须用到超声，若坚持使用超声，会使原本简单的操作复杂化。但也不能不做超声就进行胸腔穿刺，需要通过超声测定其最大实变编辑，进而得出实变之处，才能确定肺的实变量。在对呼吸机重新设置后，这种方法也可以用作每日随访。LUCI可以当即检测出气压伤或容积伤。为此，重症超声不仅有利于医师的诊断，还能够在临床上起到特殊的治疗作用。
4.规范促进重症超声深入发展
　　重症超声的规范应用，能够使重症医生对疾病的病理生理有着更深层次的认识，同时也能进一步提升对患者的治疗水平。重症不是单一的系统或器官出现问题，而是各个器官的功能当疾病发生时，都出现或大或小的问题。如急性呼吸窘迫综合征，一开始是肺部受损，出现非匀质病变；紧接着由于心肺关系的紧密，肺部病变严重，导致肺动脉压力升高，造成右心受损。想要深入了解卵圆孔的开放几率，需要通过重症超声才能够进一步了解，才能制定科学性的治疗方案，之后再通过超声来评估治疗结果。同理，对于其他组织的病变，也不能单独将其抛开治疗。对于肾脏损伤、颅脑损伤等，虽然都可以通过重症超声来获得治疗评估参数，但对于对心脏、肺脏等多种器官和组织进行整体评估，进而制定最佳的治疗方案。并且，随着重症治疗水平的不断提升，对于重症超声也有了更药科的要求。如体外膜肺氧合技术的广泛应用，需要借助于食管道超声的辅助，才能精准置管。所以，在超声与重症的结合治疗当中，需要获得更多的数据来为临床治疗提供参考，以获取更多疾病的治疗方案。
5.重症超声的规范化发展
　　重症超声的发展与超声技术的发展息息相关，随着应力应变的组织多普勒技术、三维/四维的经食管超声( TEE)、超声造影、弹性成像等技术的不断发展，越来越多的先进技术应用于重症患者的治疗中。如应变的组织多普勒超声能够在普通评估技术的水平之上发现脓毒症，在心功能不全之前，能够及早的发现心机受累；三维/四维超声能够对重症心功能有更准确的评估；超声造影除了应用于急性肾损伤的评估身段之外，还能够在床旁对患者实施心机灌注造影检查；弹性成像作为新型技术，有着进一步促进重症发展的潜能。为此，通过不断完善相关培训体系，规范相应的流程，以此来提升我国重症超声的应用水平。