肖静
(重庆大学附属肿瘤医院,肿瘤转移与个体化诊治转化研究重庆市重点实验室；重庆 4000300)
摘要：目的：本文报告了65例上臂植入式静脉输液港在临床使用中的护理体会，重点包括对使用过程中出现并发症的原因进行分析，并给予的处理方式。方法：将2019年4月-2019年12月我科经上臂植入静脉输液港患者作为研究对象，均为女性，年龄28–67岁，平均年龄47.5岁。经贵要静脉植入52例，肱静脉植入12例，头静脉植入1例。其中宫颈恶性肿瘤患者22例，卵巢恶性肿瘤患者30例，子宫内膜恶性肿瘤患者8例，其余恶性肿瘤患者5例。结果：我科65例上臂输液港植入患者均出现不同程度皮下淤点淤斑，分析原因主要为患者化疗后骨髓抑制引起血小板减少，可自行吸收恢复，不影响输液港正常使用；出现1例因自我维护不当引起的穿刺部位感染，经处理后好转，不影响后续使用；2例回抽不畅及1例因无损伤针使用不当出现药液外渗；无血栓及导管堵塞发生；2例因体位改变出现的肌肉牵拉感。结论：目前，需要长期输液支持治疗、化学治疗的恶性肿瘤患者增多，上臂输液港的植入方式为皮下长期或永久性埋入。通过本科65例置管患者得出，治疗时只需将无损伤针植入输液港座，无需反复穿刺，有效保护了患者静脉。并且，通过导管直接将药液输送至中心静脉，大流量、高流速的血液可以迅速稀释药液，降低药物对血管壁的刺激，减少相关并发症的发生，减轻了患者的痛苦，同时，也减少了护士的工作量及穿刺困难。因此，在管道植入后，我们应加强管理，做好健康宣教和管道护理，加强并发症的观察和处理，保证上臂输液港的正常使用，保护好患者不可再生的静脉资源及生命通路，维护患者的生存质量及生命尊严！
「关键词」上臂输液港 维护 并发症
完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports，
TIVAP），简称输液港，是一种可植入皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统。主要由供穿刺的港座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗，以及输血、血样采集等[1,2]。2019年前，我科化学治疗患者多采
用经颈内静脉或锁骨下静脉为入路的胸壁输液港。但因其存在导管夹闭综合征、血胸、气胸等并发症[1]，2019年4月我科首次将经上臂贵要静脉、肱静脉等为入路的完全植入式输液港作为化疗患者静脉通路临床使用，现将应用体会报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 2019年4月-2019年12月，我科共植入上臂输液港65例。均为女性，年龄28–67岁，平均年龄47.5岁。经贵要静脉植入52例，肱静脉植入12例，头静脉植入1例。其中宫颈恶性肿瘤患者22例，卵巢恶性肿瘤患者30例，子宫内膜恶性肿瘤患者8例，其余恶性肿瘤患者5例。
1.2手术及方法
1.2.1术前准备 完善血常规、凝血像、胸部X线或CT等相关检查，常规交代手术相关并发症等术前谈话并签署相关同意书，对拟置管患者血管进行超声检查，选择最优穿刺血管。置管后X线检查确认导管位置并留备相关资料，手术操作由经过专业培训的置管医生和护士相互合作完成，全程严格无菌操作。
1.2.2操作步骤
患者仰卧平躺于操作床上，上肢外展伸直90度；穿刺部位选择肘关节10cm以上，首选贵要静脉，测量患者手臂臂围及导管植入长度；常规消毒整个手臂，铺无菌巾及洞巾；置管护士在B超引导下采用改良赛丁格技术穿刺贵要静脉或肱静脉或头静脉，见回血后送入导丝，退出穿刺针；1%利多卡因局部麻醉，手术刀扩皮，送入可撕脱穿刺鞘；移除穿刺鞘内导丝，送入5 Fr导管至预测量长度，即上腔静脉和右心耳连接处；退出导管内导丝，抽回血，生理盐水冲洗导管，退出穿刺鞘；消毒穿刺点周围皮肤，于穿刺点下方1～2cm处1%利多卡因局部麻醉周围皮肤及皮下组织，做一约2 cm左右横向切口，钝性分离切口处皮下组织制作囊袋，大小以可容纳输液港港座为准。年纪较大或皮肤松弛患者可将囊袋底部下移0.5cm，防止导管打折；利用隧道针从囊袋切口至穿刺点建立皮下隧道，导管远端连接隧道针尖端经隧道拉至切口处，再次确定导管长度后剪断导管，连接导管与注射座；抽回血并用生理盐水冲洗检查整个装置系统；港体放入囊袋内，再次消毒，用可吸收线缝合切口，置入无损伤针，再次抽回血确认导管通畅后，予以生理盐水冲洗管道及肝素生理盐水封管，纱布覆盖并局部稍加压包扎伤口；患者行X线检查确定导管尖端位置。
2.管道维护及并发症观察、处理
2.1维护
确定导管尖端位置后即可进行输液治疗，术后24小时常规换药一次。
每次输液治疗前需抽回血确定导管功能完好，输注完毕后常规生理盐水脉冲式冲管、100u/ml肝素盐水正压封管；当无损伤针已使用7 天或治疗结束后需要拔除无损伤针，若患者需要继续输液治疗则每7天更换1次无损伤针；治疗间歇期每4周维护导管1次。
2.2并发症观察和处理
2.2.1皮下出血 由于我科上臂输液港植入患者均为化学治疗患者，化疗后可引起骨髓抑制，导致血小板降低。我科65例置管患者，置管后囊袋周围均出现不同程度皮下淤点淤斑。出现渗血者予以弹力绷带加压包扎，24小时内穿刺侧肢体勿做剧烈运动，3-7天左右症状好转或消失，不影响输液港正常使用。
2.2.2感染 感染是术后严重并发症之一，也是上臂植入式静脉输液港非计划性取出的主要原因，有文献报道植入后感染发生率为0.8%～9.0%[3,4]。我科置管患者中有1例在术后化疗出院后1周内出现囊袋周围红肿、皮温增高及疼痛，予以抬高肢体，口服抗生素抗感染、局部抗生素换药等治疗后好转，成功保留输液港，不影响后续使用。目前考虑患者术后出现感染可能与患者本身化疗后骨髓抑制期免疫功能低下以及个人使用过程中维护不当等有关，因此，在输液港植入、换药和输液使用等操作过程中应严格遵循无菌操作，同时术后需加强患者健康宣教，使其日常生活中注意保持局部皮肤清洁。
2.2.3回抽障碍 无法抽到回血是输液港临床应用中最常见的并发症之一，发生率高达21%【5】。回抽障碍可能与无损伤针植入过深，针尖弯曲紧贴港座底部；或导管尖端紧贴血管壁，未漂浮在血管内；或导管尖端包裹纤维蛋白鞘；或其他原因。我科置管患者中有2例出现无法抽到回血，无菌生理盐水推注通畅，连接液体不滴的情况。在确认导管尖端位置正确，排除纤维蛋白鞘包裹导管尖端后考虑由于患者血管痉挛引起。指导患者放松心情，进食及活动后，回抽回血良好，液体输注通畅。
2.2.4药液外渗
药液外渗主要表现为局部组织肿胀、疼痛。我科置管患者中有1例患者出现渗液情况。患者在我院其他科室住院治疗时，他科护士因对上臂输液港不熟悉，未使用上臂输液港专用无损伤针，且固定方式欠妥当，导致患者上臂肿胀、疼痛。经更换专用无损伤针及药物外敷后患者症状消失。导管堵塞、损坏等也可引起药液外渗，在护理过程中要严格按照操作规程，按时冲封管，加强巡视，并主动询问患者有无肿胀疼痛感。
2.2.5血栓
有研究表明，手臂输液港组血栓发生率为0～3.95%，合适的静脉管腔与导管比例并不会增加血栓形成，手臂输液港血栓发生率低，还有可能是因为手臂活动较频繁且幅度大，使得导管在血管内移动较多，不利于血液附着形成血栓。「6」本科置管患者中暂未发生血栓。
2.2.6导管堵塞
导管堵塞是由多因素形成的结果。如导管打折、药物沉积、血栓形成、纤维蛋白鞘包裹等。在使用过程中，保证导管尖端位置正确，严格冲封管标准执行可以有效避免。如果一旦发生，找出相对应因素，积极处理。本科置管患者中暂未发生导管堵塞情况。
2.2.7肌肉牵拉感
本科置管患者中有2例患者出现此类症状。表现为置管侧手臂处于某一特定体位时，皮下可触及紧绷肌肉，且伴随疼痛感。由于此种并发症未见报道，经与手术医生沟通，考虑应为伤口愈合期间手臂体位固定，活动减少导致。予以湿热敷及多磺酸粘多糖软膏外敷，适当加大肢体活动后，症状均消失。
2.3健康教育
新放置手臂港患者在切口未愈合前，要保持伤口干燥、无菌。如需要拆线患者，严格无菌操作。治疗间歇期每28天到有维护资质的医院进行导管维护，保持导管尖端漂浮于血管内，避免尖端附壁或导管与血管壁粘连。应用输液港患者日常生活不受影响，但应避免置管侧肢体提过重物品，或做引体向上、托举哑铃、打球等活动度较大的动作，以免引起导管断裂或异位、堵塞。输液港座部位要避免撞击，以防港座翻转。随时检查穿刺部位有无红肿、硬结、皮温增高、疼痛等不适，如发现异常，及时与医护人员联系处理。
3.小结
目前，需要长期输液支持治疗、化学治疗的恶性肿瘤患者增多，上臂输液港的植入方式为皮下长期或永久性埋入。通过本科65例置管患者得出，治疗时只需将无损伤针植入输液港座，无需反复穿刺，有效保护了患者静脉。并且，通过导管直接将药液输送至中心静脉，大流量、高流速的血液可以迅速稀释药液，降低药物对血管壁的刺激，减少相关并发症的发生，减轻了患者的痛苦，同时，也减少了护士的工作量及穿刺困难。因此，在管道植入后，我们应加强管理，做好健康宣教和管道护理，加强并发症的观察和处理，保证上臂输液港的正常使用，保护好患者不可再生的静脉资源及生命通路，维护患者的生存质量及生命尊严！
参考文献
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