陈小娟 王刚 艾望
武汉市中医医院肾病科，武汉，430000
摘要：尿酸性肾病多由饮食不洁，过食肥甘厚味，损伤脾胃，最终导致浊瘀内生，中医认为浊瘀为其病因病机，通过不同时期病机的变化结合病案分别予五苓散加减及平胃散加减治疗，疗效尚可。
关键词：浊瘀论，尿酸性肾病，中医治疗
尿酸性肾病是以过量的尿酸盐结晶沉积于肾组织，形成高尿酸血症，导致间质性肾炎及纤维化为主要致病机制，并以慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸结石为主要临床表现的一类病证［１］。祖国医学无尿酸性肾病记载，但根据临床表现可归属于“浊瘀痹”、“血浊”、“腰痛”、“尿浊”、“肾衰病”、“水肿病”等范畴，现代多数中医家［2］［3］多以本虚标实立论其病机，其中脾肾亏虚为本，痰湿、瘀血为标。我们发现，尿酸性肾病在疾病进展过程中具有以中医“浊瘀”为主要病机的发病规律，“浊瘀论”最早由朱丹溪《丹溪心法.痛风》中进行了阐释“又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒”与我们现代临床所见痛风症状非常一致，其书中所述“彼痛风者，大率因血得热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。” 与现代痛风发病病因病机颇为相似。近年来高尿酸血症的患病率逐年升高，已成为继糖尿病之后第二大代谢性疾病［4］，故其对肾脏损害越来越受到关注。根据笔者临床观察，不同时期根据正虚邪实变化临床表现各不相同，故基于浊瘀理论结合疾病不同时期发展规律论治尿酸性肾病。
该病早期以湿浊为主，初期患者饮食不节，过食肥甘油腻，湿浊邪盛，临床表现为高尿酸血症。这个阶段血尿酸尚不高，脾胃尚能代偿运化，故通过利湿泄浊即可降低血尿酸，中药处方可在五苓散基础加用土茯苓、萆薢等。
验案举例：金某，男，45岁，高尿酸血症。2019年初诊：患者既往左足拇指关节肿痛间断发作2年。既往无其他特殊病史，嗜食烟酒，平时在外就餐较多。尿酸560umol/l，血肌酐正常。尿蛋白+-。刻下见患者左足拇指关节红肿疼痛明显，局部皮温升高，不能行走，纳食可，二便可。舌红苔黄厚腻，脉滑。辩证：湿热蕴结。治法：利湿泄浊。处方：土茯苓30g，萆薢30g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻15g，白术10g，薏苡仁30g，陈皮10g，1剂/d，7剂，并嘱患者注意高嘌呤饮食摄入。1周后患者复诊，患者左足拇指关节肿痛缓解，可正常行走，舌红苔黄腻，脉滑。复查血尿酸降至495umol/l，血肌酐正常。尿蛋白阴性。继续守上方基础上加山药10g，川牛膝10g，1剂/d，并加用非布司他20mg/d，半月后患者复查血尿酸390umol/l，其后半年仍门诊口服中药，痛风未在发作，血尿酸及肌酐在正常范围，尿检未见异常。
按语：该患者中年男性，血尿酸较高，病程不长，但长期在外饮食，嗜食烟酒，饮食油腻，损伤中焦脾胃，脾胃运化功能失调，湿浊内蕴，湿久化热，代谢异常，出现血尿酸升高。该方以五苓散为基础，
该病中期湿浊进一步加重，损伤中焦脾胃，因脾统血，所以湿浊随脾入血，成为血浊，这个阶段通过控制高嘌呤饮食，减少脾胃湿浊，则血浊减少，即血尿酸下降，中药处方在化浊利湿基础上，健运脾胃为主，可参考平胃散。
验案举例：甘某，男，60岁，痛风性肾病。2019年初诊：患者既往高尿酸血症病史5年，痛风间断发作，近两年痛风未发作。既往糖尿病病史3年，嗜食烟酒，平时喜食肥甘厚味。血尿酸605umol/l,血肌酐147umol/l，尿蛋白+，潜血阴性。之前外院诊断为“痛风性肾病”自诉口服非布司他下肢皮肤瘙痒后自行停药。刻下患者未诉关节疼痛，饮食一般，腹胀明显，大便时干时稀，小便可，夜寐欠安。舌暗苔黄厚腻，脉弦滑。辩证：湿热内蕴，脾胃亏虚。治法：清热利湿，健运脾胃。处方：苍术20g，厚朴10g，陈皮10g，白术10g，土茯苓10g，粉萆薢10g，山药20g，槟榔10g，茯苓10g，竹茹10g，川牛膝10g，当归10g 1剂/d，水煎服，7剂。服药一周后患者复诊，血尿酸598umol/l，血肌酐无明显变化，患者舌暗苔黄腻，脉弦滑。
在上方基础上加厚朴至15g，香附10g，黄芪15g，嘱患者服该方两周，患者两周后再次复查血肌酐123umol/l，血尿酸将至480umol/l，患者诉腹胀明显好转，大便正常，夜寐好转。其后一年继续门诊调理，血肌酐维持在120umol/l左右，患者大便一直正常，腹胀基本缓解，治疗期间痛风未发作。
按语：患者老年男性，长期喜食肥甘厚味，中焦脾胃受损，运化失调，故见患者腹胀明显。湿浊蕴久化热，故患者舌苔黄厚腻。长此以往，浊瘀互结损伤脾肾，肾功能受损。该方以平胃散为主加减清热利湿药物为主，方中苍术、白术、山药、陈皮燥湿健脾，脾胃得以运化，厚朴、槟榔行气消胀，在运化脾胃基础上行气，使中焦气机得以运行，脾胃功能得以恢复，湿热祛除。与此同时加少量当归、川牛膝活血化瘀，该时期湿热蕴久入血，患者舌质偏暗，故血浊内生，需活血化瘀泄浊。
根据“久病必瘀”理论，该病晚期瘀血丛生，浊瘀互结，化腐成毒，形成痛风石，损伤关节，更甚者损及脾肾，壅塞三焦，出现为尿酸性肾病；该病晚期脾胃进一步虚损，自身运化不足，内生湿浊，一并入血，所以这个阶段即使控制饮食，血尿酸依然升高，所以本阶段在化浊同时，必须健运脾胃，并加用活血化瘀药物，在平胃散基础上加减。
验案举例：王某，男，64岁，痛风性肾病。2018年10月初诊：患者痛风反复发作30余年，尿酸443umol/l，血肌酐轻度升高110umol/l，尿蛋白阴性，潜血阴性，10年前诊断为“痛风性肾病”并手术取痛风石。双肾彩超提示可见肾结石。刻下症见患者双踝、双膝及上肢掌指关节肿胀，无明显疼痛，无明显局部皮温升高，纳食一般，大便可，夜尿3-4次。舌红苔白厚腻脉弦滑。既往有高血压病史10年，血压控制尚可。有胃穿孔、疝气病病史。长期嗜食肥甘厚味。辩证：浊瘀互结，脾肾亏虚。治法：泄浊化瘀，调益脾肾。处方：苍术30g ，陈皮10g，山楂20g，茯苓60g，黄芪20g，黄芩6g，补骨脂25g，淫羊藿15g，泽泻15g，皂角刺10g，僵蚕10g，黄连6g，桃仁6g，薏苡仁15g，三七花1g，川牛膝15g，六神曲10g，枳壳10g。1剂/d，水煎服，7剂。同时使用非布司他20mg/d，服用药物一周后复诊，患者全身多关节肿胀缓解，舌淡苔白腻，脉滑。血尿酸降至正常范围，血肌酐102umol/l。治法：守上方基础上注意调益脾肾。其后两年间门诊调理，后复查血尿酸及肌酐均在正常范围。邪气减弱，注重以调理脾肾为主，痛风基本未发作，血肌酐在正常范围。
按语：该患者长期嗜食肥甘厚味，喜腥辣刺激等食物，易生痰湿日久形成浊瘀互结，壅塞三焦，脾肾功能受损，脾脏运化功能失调，肾气化及固藏功能失用，出现肾功能异常。患者初诊时已全身多处痛风石，浊瘀久病成巢，该方以平胃散加减为主，方中苍术30g、茯苓60g运用大剂量清利除湿药物以疏通三焦；陈皮10g，山楂20g，六神曲10g健运脾胃，使脾胃运化功能恢复，湿浊瘀毒得以祛除；桃仁6g，三七花1g，川牛膝15g，皂角刺10g此时疾病晚期，浊瘀之毒深入血络，加活血化瘀之药使血浊从血路出；补骨脂25g，淫羊藿15g旨在温补肾气，扶正祛邪，标本兼顾，故患者邪气渐若，疾病后期以固护脾肾为主，患者病情稳定。
“浊瘀”理论历史悠长，后由国医大师朱良春形成系统理论并提出［5］认为痛风为“浊瘀痹”与西医痛风临床表现一致。笔者在长期临床实践经验基于该理论治疗痛风性肾病效果较好，且根据正虚邪实的变化分不同时期遣方用药疗效可。目前痛风性肾病日益增多，痛风性肾病的中医治疗也得到更多重视，同时需要重视患者的健康宣教、膳食指导等，以达到更好的临床疗效。
参考文献
［1］谌贻璞．肾内科学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２０１４：８１－８２．
［2］刘爱军，崔敏. 韦绪性从“浊毒入络”论治痛风性关节炎经验举要［J］. 中医药临床杂志，2015，27（6）：756-758.
［3］王红艳，徐骁，平凡等，汪悦教授关于痛风的治疗思路探析［J］. 中国中医急症，2016，25（2）：256-258.
［4］李静．高尿酸血症的流行病学研究［Ｊ］．中国心血管杂志，２０１６，２１（２）：８３－８６．
［5］朱婉华，顾冬梅，蒋恬，等. 浊瘀痹——痛风中医病名探讨[J]. 中医杂志, 2011, 52(17): 1521-1522.