褚光平
广西柳州市人民医院肝胆外科 （545000）
腹腔镜手术往往需要行CO2气腹， CO2气腹压力过大或时间过长，可对人体造成不良影响，对于合并心肺疾病的患者而言，影响更大，现对我院2010年1月至2019年12月合并心肺疾病的腹腔镜手术总结如下：
1.临床资料
本组共103例，其中男69例，女34例，年龄52~87岁，平均年龄66.5岁。术前合并高血压、频发室性早搏、心房颤动、冠心病等心血管疾病84例，合并肺气肿、肺大泡、肺部分切除等肺部疾病19例。治疗组47例，对照组56例。
2.治疗方法
治疗组采取术中低CO2气腹压力及间断释放CO2气体的方法，减少患者术中对CO2气体的吸收，以减轻CO2气体对患者的影响。对于腹腔镜手术超过3小时，术中仍存在较大困难而不能很快结束手术者，中转开腹手术以减少CO2气体的吸收。对照组采取常规腹腔镜手术方法。
3.结果
治疗组术后发生快速型房颤1例，经治疗后症状消失，对照组术后发生严重心律失常3例，急性心肌梗死1例，严重呼吸功能障碍5例，治疗组及对照组术后并发症发生率分别为2.12%和16.07%，平均住院时间分别为7.5天和18.6天，平均住院费用分别为10913.7元和47752.5元。两组在术后并发症发生率、住院时间、住院费用等方面存在差异（P<0.05）。
4.讨论
腹腔镜手术往往需要行CO2气腹， CO2气腹压力过大或时间过长，可对人体造成不良影响，如：高碳酸血症、呼吸性酸中毒、心排出量降低、静脉回流阻力增加。迷走神经张力升高导致心动过缓、心律失常或心跳骤停等，同时还可以导致膈肌上移，肺顺应性降低，气道压力增加，通气效率降低等。CO2气腹压力在8mmHg时，静脉栓塞的发生率及严重程度要低于16mmHg，CO2气腹压力在10mmHg时，对于有血管硬化、心血管代谢能力降低的老年人来说，血流动力学仍会发生显著改变[1]。研究显示，腹腔镜手术时，CO2气腹压力过大，可导致患者颅内压力不同程度升高，14mmHg的气腹压力较10mmHg对颅内压的影响更大[2]。
因此，对于合并心肺疾病的患者而言，术中吸收CO2过多，可诱发或加重原有的基础疾病，导致术后复苏困难或加重心律失常、心肺功能障碍等，部分病人还要转入ICU监护治疗，加大了患者的经济负担。对于这类高风险的患者，腹腔镜手术中，在保证术野显露良好、不影响手术操作的前提下，可尽量降低CO2气腹压力，较低的CO2气腹压力（6~8mmHg）可减轻腹腔镜手术患者术后并发症发生率[3]。马慧罗等[4]认为，CO2气腹压力维持在8~15mmHg即可满足不同类型患者的手术要求，术中对呼吸、循环、血气等的影响处于机体代偿的有效范围之内。韩策然等[5]认为，对于老年人行腹腔镜手术，CO2气腹压力控制在12mmHg以下比较安全，估计腹腔镜下手术操作难度大、手术时间长，就应该及时中转开腹。本治疗组一般把CO2气腹压力设定在10~12mmHg（常规腹腔镜手术CO2气腹压力为14mmHg），同时，手术中每隔约30分钟，在患者无术野大出血及生命体征平稳的情况下，通过戳孔释放CO2气体约5分钟，或者是在非主要操作（如等候术中快速冰冻切片病理检查、取出标本）时，将患者腹腔内的CO2放出体外，以减少机体对CO2的吸收，减轻CO2的人体内环境的影响。对照组按常规方法处理，与治疗组相比，在术后并发症发生率、住院时间、住院费用等方面明显升高。
综上所述，对于老年患者而言，生命安全始终是第一位的，不能为了微创而微创，体表皮肤上的切口长短绝不是微创手术的主要方面，手术时间短、术中出血少、生命体征平稳、术后麻醉复苏快、术后并发症少、住院时间短、病人顺利出院、治疗费用不高等综合起来，才是真正的微创。对于老年患者的腹腔镜手术，术中CO2气腹压力尽量降低，只要不影响手术操作即可，对于老年患者腹腔镜手术超过3小时，术中仍存在较大困难而不能很快结束手术者，应该果断中转开腹手术，以减少CO2气体的吸收对机体造成的一系列不利影响。
参考文献
1.文雯，兰志勋.CO2气腹对人体生理功能的影响及防治措施.实用医院临床杂志，2017，1（14）:156
2.刘晶晶，斯妍娜，唐曙华，等.不同气腹压力对腹腔镜妇科手术患者颅内压的影响.临床麻醉学杂志，2019，5（35）:481
3.李雨霏，王胜斌，居霞，等.不同压力CO2气腹对妇科腹腔镜手术患者术后胃肠道功能的影响.临床麻醉学杂志，2018，4（34）:362
4.马慧罗,王晓娟.不同气腹压力对腹腔镜直肠癌根治术患者肠道的影响.中华临床医生杂志，2016，8（10）:532-533
5.韩策然，刘兆龙，阎波，等.腹腔镜CO2气腹对老年人酸碱平衡与创伤应激反应的影响.腹腔镜外科杂志，2012，10（17）:733