徐嘉 高学兰
（芜湖市第二人民医院；安徽芜湖241000）
【摘要】本文总结了体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展。本文根据体外膜肺氧合技术的基础理念及发展、体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭的适应证及体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭病人的护理进展等方面对体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展进行综述，旨在为重症呼吸衰竭病人提供护理依据。
【关键词】体外膜肺氧合；重症呼吸衰竭；护理；应用进展
呼吸衰竭通常是大量的原因造成病人呼吸功能出现严重障碍从而导致动脉氧分压值下降，且伴有二氧化碳分压值上升而导致的生理混乱症状。对于重症呼吸衰竭病人而言，其治疗关键就在于改善低氧血症，尤其是在对病人在治疗过程中，比如病情持续恶化且伴随心血管功能失常等，为了为病人提供良好的气体交换空间，从而保障通气稳定，大多数的严重呼吸衰竭病人通过常规治疗无效应立即使用体外膜肺氧合 ( ECMO)技术，为作为临床治疗的最佳选择。体外膜肺氧合技术可在短时间内作为肺功能的主要替换工作，可为病人的肺提供休息 、调整的时间，从而快速稳定低氧血症，提升病人细胞组织的氧摄取几率，以此降低死亡率。目前，随着体外膜肺氧合技术的日益改善以及发展，尤其是在国外某时段甲型病毒的爆发，体外膜肺氧合技术就成为了一部分重症呼吸衰竭病人的关键治疗措施。近来，国内的大量ICU学者对体外膜肺氧合技术也产生了高度关注，并积极地进行探索[1]。因此，本文对体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展进行如下综述。
一、体外膜肺氧合技术的理念与发展.
1.1体外膜肺氧合技术的概念
体外膜肺氧合(ECMO)技术可作为临床的支持治疗之一，可使病人的各项生命指标都得以稳定，该项技术的血泵华和膜肺是主要的核心部分，血泵可发挥人工心功效，而膜肺则可发挥人工肺的功效，以此可为重症呼吸衰竭病人提供适量的循环血量和氧气供给，从而使得病人的重要脏器对氧气及血液的供给需求量达到饱和状态，为病人的预后治疗奠定基础。
1.2体外膜肺氧合技术的基本原理
体外膜肺氧合技术的基本原理主要为将病人体内的血液储存引流到储血罐后，再通过机械泵将人工肺给予血液氧合，在此过程中注意完全清除二氧化碳，且进行加温后由另一管道再次输送至病人体内，进而完成氧合及清除二氧化碳的目标。
1.3体外膜肺氧合技术的发展
在1953年时鼓泡式氧合器就开始成功运用于体外心脏手术中，不过由于并发症多，运用时间过长而应用范围不广。1958年，国外研究者成功发现了气体交换膜，通过交换膜材质的日益改善以及发展，膜肺氧合器就逐步在临床中广泛推广与应用。20世纪中后期，有部分学者开始逐渐通过体外心肺支持技术对呼吸功能衰竭病人进行治疗，并由此提出体外膜肺氧合技术概念。还有学者在1976年通过体外膜肺氧合技术对一名36岁呼吸衰竭病人进行治疗并成功治愈。5年后，英国一名学者首次提出，体外膜肺氧合技术对急性肺损伤患儿进行治疗并成功治愈。1983年后，通过体外膜肺氧合技术成功治愈的急性肺损伤患儿例数以高达31000例，且大部分为新生儿。
二、体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭的适应证
对于体外膜肺氧合技术的研发初衷就在于急性呼吸功能衰竭的替代治疗。不过这是一项治疗操作繁杂、治疗费用昂贵的治疗措施，临床上一般情况下都在病人接受过常规呼吸支持或辅助治疗无效果后医务人员才会建议病人采用体外膜肺氧合技术，有病例研究报道表示，通过以呼吸支持为主的常规治疗，重症呼吸衰竭病人的生存几率通常在22%~42%，而同一时间病情相同的重症呼吸衰竭病人通过体外膜肺氧合技术治疗，其病人的生存率生存几率可提升至71%[2]。近来，对于体外膜肺氧合技术的应用还未有同一规定，国内有学者表示，病人通过常规的机械通气后仍旧患有不易治愈的低氧血症时就可以开始采取运用体外膜肺氧合技术；早期及时运用体外膜肺氧合技术，就可以越有效的提升低氧血症的治愈几率，且避免由于长期运用过高机械通气参数从而对肺脏导致的损伤[3]。由于体外膜肺氧合技术仅仅只是短时间的作为替代治疗手段，因而并不适用于心肺脑疾病以及预后不佳的病人。此外，体外膜肺氧合技术治疗也需要病人未出现严重的出血性疾病或凝血功能混乱等症状。禁忌证主要包括中老年抑制性脑外伤、血小板减少症等。
三、体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭病人的护理进展
3.1循环及生命体征的监测
在体外膜肺氧合技术支持过程中需要长时间且持续性的监测静脉血氧饱和度以及血细胞比容值，每小时护理人员都需要对病人的动脉血气及活化凝血时间进行监测。国内王玥珏等学者认为，可对静脉血氧饱和度实施重点监测，因为静脉血氧饱和作为呼吸支持的关键监测指标，可有效的反映气体交换以及氧利用状态，也是体外膜肺氧合技术治疗效果以及稳定性的关键所在。有学者表示[4]，对于护理重症呼吸衰竭病人时，通过血氧分压，可持续维持在250mmHg~350 mmHg ，由此有效维护病体内的液酸碱值保持平衡，及病人体内环境也处于相对平衡状态，且为组织提供有效供氧。同时，在病人转流时，因为管路以及氧合器充分暴露在室温下，当病人体内血液温度较低时，就会造成病人的体温降低，病人温度过低后就会造成凝血功能紊乱。因此，护理人员需要对病人给予充足的保暖条件，在必要时可可给予病人复温毯。在转流时还需长时间且连续监测病人的鼻咽温度，保障鼻咽温度可处于36. 5℃~37.0℃之间[5-6]。
3.2心律监测
在体外膜肺氧合技术的治疗过程中，病人可能会由于心肌缺血而导致心律失常的症状出现，因此护理人员对病人的心律指标需实施严密监测，护理人员一旦发现异常情况出现，就需及时处理，改善病人预后[7-9]。
3.3氧代谢监测
在体外膜肺氧合技术的治疗过程中，护理人员需要对病人的静脉血氧饱和度、血细胞比容进行严密监测，且对活化凝血时间实施阶段性监测，分别于早、中、晚进行，特别是对病人的静脉血氧饱和度实施重点监测[10]。一般情况下，护理人员需要将病人的静脉血氧饱和度维持于在70%~ 80%，若病人灌注量充足，而静脉血氧饱和度却处于长时间过低时，就需要对病人的血气指标实施仔细检查。为了保障病人体内的酸碱平衡，则需对病人提供充分的供氧环境，氧分压值保持在250~ 350 mmHg，而二氧化碳分压值则保持在40~ 45mmHg。
3.4体温监测
在转流时，由于病人动静脉穿刺而使得氧合器保持在室温环境条件下，因此在血流经过时就会导致病人血液温度下降，体温也随之下降，而病人体温过低则会造成血流动力学紊乱，所以护理人员需要将病人血液温度保持在36.5℃~37.5℃，且对病人肛温也实施密切监测，应保持在35℃~36 ℃[11-12]。
3.5灌注量监测
在体外膜肺氧合技术的治疗过程中，护理人员需要对病人灌注量实施密切监测，从而进一步避免灌注量偏低，灌注量偏低后病人会出现大量的并发症，而灌注量偏高后就会造成病人管道扭曲，因而护理人员需要对病人的灌注量情况实施密切监测[13]。
3.6加强病房环境管理
因为体外膜肺氧合技术的治疗时间较长，管道涉及范围较广，且此类治疗对于病人会造成一定创伤，再加上病人免疫力抵抗不足，因而极易出现感染。为了避免病人出现感染，护理人员可对病人做好隔离防护，建立ICU独立间，并通过空气净化机对出入人员进行24 h不间断的空气消毒，或通过消毒液对地面以及柜台桌面进行擦洗消毒，且在病室入口处放置消毒垫，以此达到消毒目的[14]。有研究学者表示，护理人员在对病人进行护理时，可将病人安置在独立的ICU病房，并严格控制出入人员；连续24 h进行空气消毒，并用0.1%消毒液擦洗地板以及病床头柜以及相关仪器，每日擦洗3次；每隔5 h更换1次脚垫，进而实现消毒目的[15]。
3.7呼吸机及气道管理
护理人员在运用体外膜肺氧合技术阶段应合理固定人工气道，从而保障气道湿化，将呼吸机设定为38.5℃~39.5 ℃；同时，监测气囊压力值，以防出现气压伤。将病人的床头抬高至35°~45°时对病人进行口腔护理，及时处理病人的口腔分泌物，以防出现相关性肺炎出现。在运用体外膜肺氧合技术时，病人肺部主要处于“休眠"状态。因而，护理人员可对病人采取呼吸机保护治疗，以免出现高浓度氧对肺部造成损害，有效调整呼吸机参数。有研究者表示，在体外膜肺氧合技术转流时需采取呼吸机保护治疗， PEEP为6 cmH2O，呼吸频率则保持在7/ min~9/min。合理设定呼吸机参数可使病人的循环体征保持在理想状态[16]。
3.8氧合器护理
因为氧合器主要为中空纤维膜，通过长期性血液转流，可导致纤维蛋白缩短有效面积，因而，护理人员应时刻注意观察病人的膜肺颜色改变情况，颜色深为凝血，护理人员需要及时转换氧合器及适当调整肝素剂量。在对病人实施体外膜肺氧合治疗过程中，护理人员应保障氧合器各接头和电源接头紧密连接在一起，禁止出现管道脱落，且充分储备应急电源，以此确保膜肺的正常运作[17]。同时，还需要密切关注病人是否出现渗血、气泡以及管道异常振动等，并严令禁止管路加药及抽取血标本等，以此防止空气进人从而导致空气栓塞。此外，护理人员还需要密切监测氧合器压力值。有研究学者认为，泵前压力值通常情况下不会高于30 mmHg，并以此为标准，若压力值升高，护理人员则需及时检查氧合器有无血凝块出现，在必要情况下还可将氧合器进行更换[18]。
3.9下肢护理
因为体外膜肺氧合技术导管会放置在病人股静脉，因而护理人员会叮嘱病人切忌下肢制动，以免导管脱落，并密切关注病人足背动脉的搏动变化状况、下肢血流状态、皮肤温度变化状态，以及病人下肢是否出现僵硬等症状，一旦有异常情况出现应及时告知医生[19-20]。
3.10 并发症护理
（1）空气栓塞
因为管道之间或管道和各种装置之间都经过规格不同的接头进行紧密连接，从而很容易出现接头处漏气。因此，护理人员在严格实施无菌操作的同时还要密切连接各个管路，尤其是接头处连接是否牢靠，有无加固的必要，由此可避免出现空气栓塞。有研究报道，通过对38例病人进行严格有序的管道管理，研究结果发现并无一例病人发生空气栓塞[21]。
（2）出血
在进行体外膜肺氧合技术治疗后，最易出现的并发症之一为出血。常见原因有血栓脱落、氧合器运作不佳、加热泵发生以及拔管有关并发症等。一旦出现上述并发症，护理人员应及时快速地让病人立即脱离体外膜肺氧合技术治疗，并立即恢复机械通气模式，并有效处理相关回路问题[22-23]。在体外膜肺氧合技术治疗过程中，因为血液在病人体外和非生理异物进行接触，因而护理人员需要对病人进行全身性肝素化，以免血液出现凝固或由于抗凝不足导致的血栓及抗凝过度导致的出血[24-25]。
四、小结
总而言之，体外膜肺氧合技术作为目前的一项新型技术，此技术可以为严重呼吸衰竭病人提供有效的氧供及循环血量，并有效地维护病人重要脏器的血供及氧供。不过随着新型技术的广泛应用，对护理人员也构成了新的挑战。本文根据体外膜肺氧合技术的基础理念及发展、体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭的适应证及体外膜肺氧合技术应用于重症呼吸衰竭病人的护理进展等方面对体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展进行综述，旨在为重症呼吸衰竭病人提供有效护理依据，使更多病人得到有效治疗。
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