王洪涛 苏伟 赵劲民
（广西医科大学第一附属医院；广西南宁530021）
摘要：前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术翻修后的疗效通常不如初次重建，翻修手术失败的原因是多方面的。现回顾近年来国内外文献报道的ACL首次翻修的案例，对影响ACL翻修术的相关因素及对策进行综述。
关键词：关节镜手术；前交叉韧带重建翻修
近年来，随着运动损伤的增加，前交叉韧带重建手术在国内外也得到广泛开展，但因各种原因导致重建手术失败而需要翻修的病例也明显增多。初次前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction ACLR）失败有多种原因，包括患者性别、年龄、运动水平、移植物类型、移植物直径、有无伴发损伤、恢复运动的时间和手术技术等[1-2]。因此应术前精密规划、选择适宜移植物、精准骨隧道位置以及个性化的康复训练，相比初次重建，需要比较保守的理念。
1 初次重建失败的相关因素
1.1技术因素
ACL重建失败原因只有25%是再次损伤[3]。在非损伤的ACL返修病例中，最常见原因的是技术因素，主要因素是骨隧道位置不良[4]。股骨隧道位置偏前或者垂直是最常见的骨隧道定位不良。股骨隧道定点偏前引起移植物塑性变形甚至移植物失效[5]。垂直方向的股骨隧道，Lachman实验阴性，但不能控制旋转，轴移仍然存在。
1.2患者自身因素
相比男性，女性有2-8倍的ACL撕裂风险，而且重建术后对侧ACL有一定比例的撕裂率[6]。研究认为年轻患者的初次重建失败率及翻修率远远高于年纪大的患者[7-8]。
1.3 移植物类型
初次ACL重建对翻修术的影响一直存在争论。多种移植物的存在及手术医师的偏好会影响翻修移植物的选择[9]。自体髌腱是最好的选择，但医师更倾向于自体腘绳肌，也因此重建技术的优劣远比特定移植物的选择更为重要。研究认为同种异体肌腱作为重建移植物有较高的失败率[10]。应用自体骨-腱-骨和自体腘绳肌移植的相比，后者失败率高于前者，而且后者的直径也影响到翻修率[11-12]。
1.4术后重返运动时间
ACL重建术后重返运动的时机是最具争议的问题之一。ACL重建术后至少需六个月后才能重返运动[13]。
2 翻修重建对策
2.1移植物选择
进行前交叉韧带翻修重建时，移植物的选择非常重要，因为失败率与所使用的移植物直接相关。手术医师、患者年龄和初次移植物选择对ACL翻修重建有很大影响。在这些因素中，外科医生的选择移植物的偏好是最重要的。对于希望重返运动的年轻患者，自体移植物是更好的选择[14]。
2.2一期与二期翻修手术
前交叉韧带翻修重建前需评估手术是一期还是分期进行。如果患膝存在活动性感染和关节僵硬，须分期治疗。感染病例应彻底的清创，翻修手术前确保感染已治愈。同样，对于膝关节活动范围严重丧失的患者应在麻醉下进行粘连松解和操作，待康复训练后再进行二期ACL翻修重建。
然而，如存在肢体力线不良、半月板缺损、软骨缺损等疾病，行ACL翻修重建仍存在争议。研究发现胫骨后倾角过大，同时进行胫骨楔形截骨术与前交叉韧带翻修重建术，可以降低进一步损伤的风险[15]。在这组患者中，目前尚未有高水平的研究表明单期与两期ACL翻修重建术的疗效，因此很难对此类翻修重建是否同时进行治疗做出明确的评价。
骨隧道变大是二期ACL翻修重建适应症之一。如扩大的骨隧道定位准确，须先植骨，再行韧带翻修。骨移植前，须清理隧道、新鲜化创面以促进骨愈合。Uchida等发现骨移植后12周-24周是二期翻修的合理时间。如隧道扩大直径超过10mm至15mm，则应进行二期翻修[16]。有一些医师应用3D打印技术来评估骨隧道，设计翻修手术[17]。如有足够骨量、定位准确可行一期翻修。如原骨隧道位置很差，但不影响翻修定位，也可进行一期翻修。
2.3 翻修术后重返运动时间
初次ACL重建后重返运动的比例明显高于ACL翻修重建[18]。目前仍没有一个特定的时间表或特殊的康复训练来支持患者ACL翻修术后安全的重返运动或者进行，目前大多数医师都会让接受ACL翻修手术的患者延迟重返运动。Legnani等[19]推测自体腘绳肌移植组更快的恢复运动时间与骨隧道的直径或移植物相关。
3 翻修结果
ACL翻修重建术后的效果较初次重建差，其恢复运动率较低，恢复运动时间也延长。MARS等发现半月板、关节软骨等合并伤与ACL翻修预后差密切相关[20]。
4 小结及展望
前交叉韧带翻修重建对运动医学科医生提出了一系列独特的挑战。患者因素、移植物类型、手术技术和恢复运动的时机是治疗过程的主要因素，这些因素都会影响患者手术的结果。选择适宜移植物是前交叉韧带翻修重建术成功的重要因素，自体移植物仍旧是首选。针对患者的半月板损伤、侧副韧带损伤以及软骨损伤进行相应处理[21]，同时针对骨隧道情况选择是一期翻修还是二期翻修，必要时可应用3D打印技术进行评估[17]，术后对患者进行针对性的康复训练,增强肌肉力量[22]，以期达到良好的手术疗效。
无论是一期直接翻修重建ACL还是分期翻修重建手术，其目的均是为了恢复膝关节的稳定性，延缓关节退变，恢复正常生活水平或恢复运动。但ACL翻修术的远期效果以及膝关节合并损伤对翻修术的影响，仍需长期随访研究。
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