黄琳1胡波1 高杰1 司徒洁1
深圳市职业病防治院 广东深圳 518020
【摘要】目的：观察缆绳减重步态训练系统对于慢性正己烷中毒下肢功能障碍训练的疗效。方法：将65例慢性正己烷中毒康复期住院患者随机分为对照组和观察组。两组患者均给予常规康复训练,观察组增加缆绳减重步态训练。结果:实施缆绳步态训练3月后,观察组患者下肢肢体运动功能、日常活动能力功能等指标均优于对照组(P<0.05)。结论: 缆绳减重步态训练能加速下肢功能恢复,快速改善日常生活能力。?
【关键词】 缆绳减重步态训练 慢性正己烷中毒 下肢功能
正己烷是一种高危害性的有机溶剂，具有高挥发性、高脂溶性及蓄积性的特点[1]，在电子器件清洗、印刷、黏胶、制鞋、家具和运动器材等行业中被广泛使用[2]。急性正己烷中毒的临床主要表现为呼吸道刺激症状[3]，慢性正己烷中毒的临床表现主要以周围神经损害为主，轻度中毒患者表现为远端感觉性周围神经病，中、重度患者可发生运动神经损伤，出现下肢肌肉萎缩、甚至瘫痪。
正己烷中毒的治疗目前尚无特效解毒剂，临床上多采用以促进神经修复为主的综合治疗方法，尚无关于结合缆绳减重步态训练治疗慢性正己烷中毒疗效的报导。本文通过观察对比，探讨缆绳减重步态训练系统对慢性正己烷中毒下肢功能障碍患者在肌力、平衡能力、步行及日常生活能力的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
共选取2014年10月至2017年10月在我院职业病科住院的慢性正己烷中毒患者65例。应用PEMS软件按1:1对照产生的随机数字，将患者随机分为观察组和对照组。观察组共有患者34例，其中男8例，女26例；年龄17-30岁19例，31-46岁15例，正己烷中毒分期轻度5例，中度19例，重度10例；对照组患者31例，其中男6例，女25例；年龄18-30岁17例，31-43岁14例，正己烷中毒分期轻度4例，中度17例，重度10例；两组患者的性别、年龄及病情程度等分布情况经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
根据《职业性慢性正己烷诊断标准》（GBZ84-2002）进行诊断，并根据中毒的严重程度分为轻度、中度和重度[4]。
1.3 纳入标准
年龄17～46岁，患者神志清楚，生命体征稳定，愿意接受并配合康复训练指导。
1.4 排除标准
排除严重糖尿病、心肝肾功能不全、严重高血压等其他不适合康复训练的情况。
1.5 治疗方法
基础治疗：两组患者入院后均给予同等剂量鼠神经生长因子静脉滴注，每天1次，28天为1个疗程，根据病情严重程度选择2-6个疗程。同时予口服甲钴胺、复合维生素等营养神经治疗，同时采取改善循环及营养支持治疗等。
常规康复治疗及训练：两组患者均在我科进行康复治疗，对照组给予常规康复治疗及训练：综合运用针灸、低频脉冲电、中频、手法治疗、运动疗法（肌力训练、平衡功能训练、步态训练、关节活动度训练）等，按病情发展进行选择康复训练内容。①手法牵伸及推拿治疗；②躯干核心力量训练；③下肢关节主要肌群力量训练；④协调能力及本体感觉训练；⑧平衡训练；⑨站立训练、步态训练。每次康复训练持续约0.5 h，2次/d，5 d/周。
观察组在此基础上给予德国h/p/cosmos robowalk专业康复跑台配套缆绳训练系统进行缆绳减重步态训练，根据患者情况选择以下几种模式：缆绳减重训练(依靠吊带进行下肢负荷减轻)、完全负重训练(吊带主要起安全保护作用，下肢完全负重)、跑台坡度调节和速度设置，以上几种模式可以复合训练。2 次/d，0.5 h/次，5 d/周。
1.6 疗效观察
分别在治疗前及治疗后3个月由同一评定小组对两组患者进行评定。
1.6.1 肌力评测：膝关节伸膝徒手肌力测试及踝关节背伸徒手肌力测试，根据MMT标准分为7级并做相应赋值，共14分。
1.6.2 平衡功能评测：根据Bobath 平衡量表，取双足站立时的静态平衡、自动态平衡及他动态平衡进行分级并做相应赋值，共7分。
1.6.3 4m步行时间及3m折返所需时间
1.6.4日常生活活动能力：采用改良Barthel指数评分标准(Modified Barthel index，MBI)，评定项目为10项，每个项目都细分为5级，即完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立5个等级，且每一项每一级的分数有所不同，其中修饰、洗澡项目分数为0、1、3、4、5分；进食、穿衣、控制大便、控制小编、用测、上下楼梯6个项目的分数为0、2、5、8、10分；床／椅转移、平地行走2个项目的分数为0、3、8、12、15分。10个项目总分为100分。
1.7 统计学分析
本研究用SPSS 22.0进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，两组计量资料采用方差分析，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后徒手肌力检测评分比较（表1）：两组患者治疗前的徒手肌力检测评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，徒手肌力检查评分自身前后比较，有高度显著性差异（P＜0.01）；两组在治疗后进行徒手肌力检查评分比较，在踝关节背伸肌力方面，实验组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；在伸膝肌力方面，实验组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
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2.3 两组患者治疗前后平衡功能评测评分比较（表3）：两组治疗前平衡功能评测评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，平衡功能评测评分自身前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组在平衡功能评测评分比较，实验组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 日常生活活动能力评分结果比较（表3）：两组治疗前改良MBI指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，改良MBI指数评分自身前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组在改良MBI指数评分比较，实验组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
注：1）与治疗前相比较，p<0.01；2）与对照组相比较，P<0.05
2.5 不良反应：两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。
3 讨论
3.1 劳动者在制造、应用和储存等行业工作中长期接触正己烷，可发生以周围神经损害为主的职业性慢性正己烷中毒。正己烷中毒多为群体性发病，起病隐匿且进展缓慢，临床表现主要以四肢远端为主的双侧对称性感觉异常或运动障碍；神经－肌电图检查均表现为神经源性损害表现，与病情严重程度相平行，且病情早期即可显示为神经源性损伤[5]。目前尚无特效解毒剂，临床上多采用以促进神经修复为主的综合治疗方法，包括脱离正己烷接触，给予B族维生素、能量合剂、活血化淤及通络补肾中药，辅以针灸、理疗和四肢运动功能锻炼，加强营养支持等康复治疗方法[6-8]。目前我国国内常用的康复治疗方法是通过推拿、按摩、理疗等方法，这些常用的康复治疗法以病人被动的方式进行，可以缓解患者肢体麻木症状，但患者下肢运动功能的恢复主要依赖疾病本身病程进展，故应用这些方法康复治疗患者的病程较漫长，消耗大量的医疗资源，给社会及患者带来沉重的负担。按照现代科学的康复理论，主动的运动康复治疗可以加速提升患者下肢肌肉力量、步行平衡能力及日常生活能力，改善肢体功能。
3.2缆绳减重步态训练, 是建立在大脑功能重组和神经可塑性基础上的新康复训练方法[9]。最早于20世纪50-60年代开始用于临床，该方法的理论基础源于脊髓中枢激动源理论、运动控制动力系统理论及强制性主动使用理论。主要是由于强迫性主动运动激活了大脑运动皮质和脊髓相关运动中枢，改善了肢体的运动控制，从而提高了患者的日常生活能力和步行能力。缆绳系统分前柱绳和后柱绳，在步行训练时，小腿部位的前柱绳可以为伸膝运动提供助力，同时为屈膝提供阻力，小腿部位的后柱绳可以为屈膝运动提供助力，同时为伸膝提供阻力。大腿部位的前柱绳可以为屈髋运动提供助力，同时为伸髋提供阻力，大腿部位的后柱绳可以为伸髋运动提供助力，同时为屈髋提供阻力。同时，平板转动，患者下意识地迈步，是一种强迫性主动性运动，可使髋关节被动过伸，而这一牵拉会提高髋部屈肌的收缩，使肢体向前摆动，传送带不断向后运动，强迫患者向前迈步，完成抗重力肌的收缩，屈曲髋膝及踝关节，改善关节活动度，同时调节患侧的肌张力，训练一段时间后减少所减重量，增加患侧的负重，锻炼患侧的肌力，可有效激活大脑运动皮质和脊髓节律性运动中枢，刺激患者的脊髓步行发生器和大脑的步行中枢，提供适当的本体感觉输入，激活受累大脑半球感觉和运动区的活动，从而有利于行走功能的恢复[10]。
3.3本文研究表明，其步态训练质量、伸膝肌力、踝背伸肌力，行走速度、耐力等均高于传统步态训练方法。在步态训练时，治疗医师负责指导患者控制协调步行运动中的各关节活动，如不能提髋，不能画圈甩腿，注意屈髋、屈膝，背屈踝关节，调控步行中患肢负重时间，控制患侧步幅和保持平衡，不断纠正患者步行运动中的错误，避免许多患者运动训练姿势不正确而降低运动训练的效果。针对患者不同的肢体运动功能情况，可采用不同的减重量、缆绳系敷部位、方向及拉力大小、运动平板速度、坡度、间歇时间。并且由于能较早的进行步态训练（吊带协助负重、缆绳易化关节活动及维持纵向稳定），也能帮助患者有效的避免或克服各种心理障碍，充分调动患者的主观能动性，有助于提高康复效果。而治疗师亦可随时方便的根据患者步行能力、耐力的提高、步态模式的改善等适当的增加训练负荷，逐步降低减重量、减少缆绳应用数量、拉力等，最终达到完全负重行走[11]。
减重步态训练目前多应用于脑卒中偏瘫患者及脊髓损伤后患者的步态训练，取得了良好的效果[11-15]。常规减重步态训练时需2至多名治疗师协助患者下肢活动，需消耗较多人力。我科率先在国内运用医学运动训练体系，特别是缆绳减重训练系统进行慢性正己烷中毒患者的系统康复训练（主被动运动为主），可加速患者下肢功能恢复，取得了良好的疗效[8,16]，同时，缆绳减重训练系统仅需1名治疗师操作，且减少了治疗师的徒手操作，节省体力，维护治疗师自身健康。
目前我们尚未发现国内有关于应用缆绳减重步态训练系统对慢性正己烷中毒患者的治疗报道。研究证明，缆绳减重步态训练系统通过实际运用，能够有效的提高此类患者的平衡功能、肌力、行走时间及日常生活能力，对患者下肢运动功能、康复效率及生活质量的提高具有重要临床治疗意义。
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