王同莉 石琳凤 白春海 王德智 范春丽
（西双版纳傣族自治州人民医院；云南西双版纳666100）
摘要：目的 总结2020年15例西双版纳州新冠肺炎的临床特点以及临床的治疗方法。方法回顾性分析2020年1月23日至2月3日西双版纳州传染病院收治的15例确诊新冠肺炎病例的临床资料。结果15例患者男8例，女7例，年龄7~83岁，平均（48.1±22.0）岁，其中来自武汉的游客8例（占53.3%），曾到过武汉的本地居民有2例（占13.3%），有发病人员接触史的本地居民5例（占33.3%），主要症状表现有乏力、发热、咳嗽以及腹泻；实验室检查白细胞总数正常或降低者占80.0% ，淋巴细胞计数降低者占66.7%，几乎所有人伴有乏力、咳嗽和发热，大部分患者胸部CT表现具有特异性。结论 新冠肺炎临床表现和实验室表现多样化，确诊为咽拭子及血清核酸阳性，胸部影像学可有助于早期诊断，西双版纳病例分为输入型及二代发病，根据病情危重程度又分为轻型，普通型，重型及危重型，临床上以综合治疗为主，轻型可不治疗或抗病毒治疗即可，普通型及重型若早期氧疗及小剂量激素治疗有较好的治疗效果。
【关键词】西双版纳州；新型冠状病毒肺炎；临床特征；治疗
云南省位于中国西南部，气候上有热带和亚热带地区，西双版纳地处热带地区的北部边缘为热带雨林季风气候，东南部地区、南部地区和西南部地区分别与老挝、缅甸相连且与泰国和越南等国家毗邻。自2020年1月23日，西双版纳州第一例COVID-19确诊患者出现，至2月3日西双版纳相继收治15例COVID-19患者。根据西双版纳州统一部署，1月25日，我院组建医疗队进入西双版纳州传染病院支援新型冠状病毒感染的肺炎定点救治。 首批医疗队共8名医务人员，本文作者为第一批医务人员且全程参与15例COVID-19患者救治过程，最后治愈出院14例，死亡1例，我们收集了相关诊治资料，现报道如下。
1.资料与方法
1.1病人来源 收集2020年1月-3月西双版纳州传染病院确诊的COVID-19患者共15例，所有患者均符合国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中关于新冠肺炎湖北以外省份的诊断标准【1】。
1.2方法 回顾性分析所有入院患者流行病学资料，临床资料，实验室检查及其临床治疗措施，并观察临床疗效。
1.3实验室和辅助检查由于条件有限，入院时行胸部CT检查，血常规、肝肾功，咽拭子及血清新冠肺炎核酸，无法行血气分析、九项非典型病原及心肌五项、CD4等检查。
1.4治疗 根据病情变化和卫健委制定的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版、四版和五版）[2]诊断标准判断病例的轻重，进一步确定是否与抗病毒、激素、抗生素及呼吸机等的更改。
1.5统计学分析采用Excel 2010进行数据收集，SPSS26.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料用（±s）表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，计数资料采用频数（%）表示。
2 结果
2.1基本特征15例患者中，男8例（其中1例为少儿），女7例，年龄7-83岁，平均（48.1±22.0）岁。合并基础疾病情况：高血压1例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全1例。按照卫健委新冠肺炎的诊疗方案（试行第四版和五版）诊断标准，入院时轻型1例（6.7%），普通型12例（80.0%），重型1例（6.7%），危重型1例（6.7%）。
2.2流行病学资料15例患者中，来自武汉的游客8例（53.3%），曾到过武汉的本地居民有2例（13.3%），即输入病例占66.7%；有发病人员接触史的本地居民5例（33.3%），即二代病例占33.3%；该5名二代病例中，2例与以上从武汉旅游回家的2例本地居民分别为家人，另外3例为一家人，其中一例为商店店员，曾接触来自武汉的发病游客。第一例患者为1月22日因有症状而院，于1月23日确诊，最后一例患者于2月1日因有家人确诊在隔离期间进行核酸检查，于2月2日确诊。
2.3临床特点15例患者，主要症状为乏力、发热及咳嗽，另外本组患者中，有12例（80.0%）患者出现发热，详见图1。
2.5影像学检查 15例患者中2例（13.3%）从入院至出院胸部X线均为正常，余13例（86.6%）均有异常。其中单侧肺叶外周局部GGO影像者8例（53.3%），单侧多发肺部斑片影呈晕征的有2例（13.3%），双侧肺部多发斑片状影的有2例（13.3%），双肺肺底呈间质样改变的1例（6.7%）。
2.6治疗情况所有的病例均按照第四版或第五版诊疗方案采用综合性治疗措施，包括（1）营养支持和维持电解质平衡；（2）抗病毒治疗：除了儿童（只行干扰素雾化），余都予连花清瘟胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司生产，国药准字Z20040063）口服4立，一天三次；注射用重组人干扰素α1b（深圳科兴生物工程有限公司生产，国药准字S10960058）成人每次500万U（儿童200万U）或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日两次雾化吸入；洛匹那韦利托那韦片（AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG生产，批准文号：H20140060）口服2片，2次/日（5-10日），以症状缓解程度评估停药时间；（3）抗生素治疗：3例（20.0%）患者入院时白细胞升高，常规给抗菌治疗；另有7例（46.6%）入院时白细胞不高，入院后予抗病毒治疗仍发热、咳嗽、腹泻，复查血常规时发现中性粒细胞计数升高后，加入抗生素治疗。抗生素主要针对社区获得性感染常见的病原菌，（4）糖皮质激素：对入院后予抗病毒治疗及抗生素治疗后仍发热至39℃超过3日，或氧饱和度持续下降至未吸氧下<91%，或肺部影像有持续性进展的患者给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV生产，批准文号：H20080285）治疗。共有5例（33.3%），重症及危重者各1例（13.3%）给予40mg 1次/日持续5日静滴，余3例（20.0%）首剂40mg 2次/日，每日递减20mg剂量。所有患者体温在激素应用后第3日完全控制；（5）吸氧或双向气道正压（BIPAP）辅助呼吸：入院后有5例（33.3%）患者出现活动后胸闷、气短，有3例（20.0%）鼻导管持续吸氧2/l可以维持氧饱和度达95%以上，2例（13.3%）曾使用无创呼吸机治疗，其中1例（6.7%）最后行有创呼吸机治疗；（6）对有基础疾病者予相应的治疗：包括糖尿病，高血压，心功能不全、慢性阻塞性肺疾病。
2.7转归 至2020年2月27日24时，14例（93.3%）患者，即1例轻型、12例普通型及1例重型患者均体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），予以接触隔离、出院，住院天数为12-30天，平均（23.2±6.1）；1例（6.7%）患者死亡。
3 讨论
现已知道，新冠肺炎是一种目前发现的新型传染病，传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，另外无症状感染者也可能成为传染源，通过呼吸道飞沫及接触传播，人群普遍易感，以发热、干咳、乏力为主要表现。目前全国的病例来看，多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病患者预后较差，儿童病例症状相对较轻[3]。西双版纳传染病院收治的新冠肺炎分为输入病例及本地二代病人，输入病例为武汉本地人及直接从武汉回到景洪时已经发病的患者。输入病例有10例，其中有2人病情加重，而本地二代病人5例均为轻型，不能排外该病发病与接触的病毒量有关，因二代患者解除的病毒量有所下降，故发病症状明显减轻。二代病例以家庭发病为主，说明密切接触发病率高。
本组COVID-19患者症状主要以咳嗽、发热、乏力为主，常伴有流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。本组患者中，患者仍是以乏力、咳嗽及发热为主，另外，较多患者存在腹泻症状，考虑其原因有：（1）武汉籍患者到版纳存在水土不服；（2）版纳湿热气候导致胃肠道反应较其他地区重；（3）新型冠状病毒本身所导致腹泻。另外，部分患者表现为流涕、咽痛、肌痛等感冒症状，症状较轻，常被误认为普通感冒。部分患者出现胸痛、活动后气短及住院期间氧饱下降，考虑肺部炎症引起肺功能下降所致，经有效治疗后，除死亡病例外，以上症状均能得到改善。
15例患者胸CT中，13例异常，2例无任何异常，且早期无任何症状，仅因有接触史而进行核酸检测，发现核酸检测阳性确诊，证实该病可有隐匿性，易漏诊、误诊，从而引起在人群中广泛传播的可能。
从实验室指标看，患者多以白细胞总数下降及淋巴细胞计数下降为主，但由于不同患者可合并社区性感染，出现白细胞总数正常甚至升高，存在细菌感染时，抗生素应作为常规治疗，本组患者中，10例患者应用抗生素治疗，9例患者恢复良好。
既往研究表明，连花清瘟胶囊（颗粒）可显著抑制SARS CoV等多种流感病毒，同时具有退热、缓解咳嗽、咽痛、乏力等作用[4-5]；洛匹那韦/利托那韦是国内批准用于HIV感染，体外研究表明，其对中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-CoV）和重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）的复制均有抑制作用，此次2019-nCoV暴发后，是作为卫健委推荐的试用药物[6]。本地患者因症状较轻，仅给予单种抗病毒或余仅给综合治疗，治疗效果较好。以上所述不能排外该病发病与接触的病毒量有关，二代患者病毒量有所下降，同时版纳属于亚热带地区，只有雨季及旱季，今年入冬后气温仍保持在10-30℃之间，该病毒对紫外线和热敏感，与版纳同纬度的泰国等地新冠肺炎患者预后大都较好。而本组患者中其余患者多为早期就诊，可能肺部病变处于炎症早期，即使小剂量的激素也能气起到良好的疗效，因此在临床治疗的过程中，应根据临床的病程和病情轻重来合理使用糖皮质激素，除外危重患者一般用5天后临床表现明显好转，故提倡早就医，早诊断，早治疗，早隔离十分必要。
由于我们的病例数少，同时大部分病人仍在随访观察中，上述结论只是初步的，待进一步观察证实。
参考文献
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病管理[EB/OL].
[2] 国家卫生健康委办公室, 国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版):国卫办医函 [2020]77号[S]. 北京: 国家卫生健康委办公室/国家中医药管理局办公室 , 2020.
[3] 国家卫生健康委办公室, 国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版):国卫办医函 [2020]184号[S]. 北京: 国家卫生健康委办公室 / 国家中医药管理局办公室 , 2020.
[4]朱舜亚，李晓英，魏云玲，等．三种中药处方对SARS相关冠状病毒体外抑制作用的初步研究［J］.生物技术通讯，2003,14(5):390-392.
[5]Ding YW, Zeng LJ, Li RF, et al. The Chinese prescription lianhuaqingwen capsule exerts anti-infuenza activity through the inhibition of viral propagation and impacts immune function [J]. BMC Complement Altern Med, 2017,17(1):130.
[6]边原，王玥媛，杨勇，等．新型冠状病毒感染性肺炎抗病毒药物合理使用与药学监护．医药导报. http://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1293.R.20200203.1003.002.html.