罗春红
贵州省平塘县卡罗卫生院 558303
摘要：临床药师参与抗感染治疗的方式，能够更好地加入临床治疗团队，促进抗菌药物的合理使用。与此同时，临床药师通过参加专科查房、全院会诊、病例讨论以及对重点患者进行药学监护等方式参与抗感染治疗，在抗菌药物品种选择、特殊人群剂量调整、药物相互作用关注、药物疗效与不良反应监测等方面发挥了重要作用。
关键词：临床药师；参与；抗感染；治疗；病例分析
引言
新形势下，临床药学是以患者为中心、以合理用药为核心，参与临床药物治疗、提供药学专业技术服务的应用型学科。临床药师参与会诊、疑难和危重患者病例讨论及死亡病例讨论等工作，在临床药物治疗和医院用药安全等方面起到一定积极作用。基于此，为临床药师开展会诊相关工作提供参考，以期提高临床药师为患者和医护的服务能力。现报告如下。
1病例一
患者，男，31岁，因“右下肢肿痛3d”于2018年8月15日入住骨科。患者入院1周前受凉后出现咽痛、发热等不适，在外院给予抗感染治疗3d后体温恢复正常，咽痛缓解，继之出现右侧踝关节肿胀，疼痛明显。
辅助检查：8月14日血常规WBC16.02×109/L、Neut%62.8%，尿常规、肾功能正常；8月15日右踝部CT示右内踝软组织肿胀，右踝关节腔积液。
入院诊断：右踝部软组织感染。入院后给予静滴头孢西丁2g，q12h抗感染治疗10d，体温正常，两次复查血常规基本正常，局部红肿较前消退，但仍感疼痛。因关节腔积液量少，未做穿刺引流。8月17日血沉（ESR）68mm/h，超敏C反应蛋白（hs-CRP）7.62mg/dL，抗链球菌溶血素O（ASO）定量114IU/mL，类风湿因子＜20IU/mL，补体C3、C4正常；8月20日查风湿免疫相关抗体谱均阴性，结核菌免疫反应检测阴性，结核菌感染T细胞斑点试验（TSPOT）（-）。通过前期辅助检查及患者的症状体征，已基本排除了风湿、痛风、结核等所致关节炎的可能性，那么患者治疗效果不佳的原因是什么？接下来该如何治疗？
临床药师会诊意见（2018年8月25日）：①患者前期应用头孢西丁2g，q12h，局部症状有所缓解后未继续改善，患者体重近100kg，不排除关节腔内药物浓度低或因此可能导致的细菌耐药，暂不予更换抗菌药物，可将头孢西丁2g，q12h加量至3g，q8h，密切观察患者局部情况是否有所好转；②患者踝关节肿痛前存在咽炎，不排除存在PSRA，建议复查患者ASO，并给予口服布洛芬缓释胶囊，外喷云南白药气雾剂。医师采纳建议。
临床转归：8月28日患者右踝部肿痛稍有减轻。8月30日患者右踝部疼痛较前有所缓解，局部皮肤无发红，皮温不高，考虑患者很可能为PSRA，建议停用头孢西丁，口服阿莫西林胶囊。9月2日患者因工作原因要求自动出院，嘱患者出院后口服阿莫西林胶囊，右足制动，近期每周复查ASO、ESR、hs-CRP、尿常规、肾功能、心脏超声等，根据患者的症状变化及检查结果决定停用阿莫西林的时间，并注意防链球菌侵犯肾脏或心脏，必要时到风湿免疫专科就诊继续治疗。
2病例二
患儿，男，1岁，体质量13kg。因“发热5d，发现颈部肿物4d”于2019年6月28日入院。6d前(6月22日)患儿开始打喷嚏，5d前(6月23日)发热，伴精神、胃纳差，于当地诊所就诊，给予口服药物治疗(具体不详)。4d前(6月24日)家属发现其颈部肿大，可扪及质地较硬肿物，表皮发红，皮温高，触压后哭闹明显，伴高热，体温39.5℃。2d前(6月26日)于某市级妇幼保健院院治疗，热峰达40.7℃，发热时伴寒颤，全身花斑纹明显，行颈部B超示双侧颈部淋巴结增大，边界清晰，大小约14mm×7mm，皮下组织稍肿胀。生化指标:白细胞计数(WBC)12.04×109/L，血小板(PLT)260×109/L，超敏C反应蛋白(hsCＲP)113mg/L，降钙素原(PCT)8.54ng/mL，血沉(ESＲ)110mm/h;甲型流感病毒、大便肠道病毒71型(EV71)及Cox病毒IgM、MP-IgM、EBV-IgM、ASO等均阴性。诊断“淋巴结炎，不排除川崎病可能”。给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠及丙种球蛋白20g冲击治疗。6月28日复查B超示颈部淋巴结肿大较前缩小(12mm×5mm)，但仍反复高热，精神、反应转差，感染指标持续升高，复查血常规示WBC22.67×109/L，中性粒细胞(N)70.8%，PLT55×109/L，hsCＲP127mg/L。病情危重，转至贵州省黔南州人民医院儿科重症加护病房(PICU)进一步治疗。起病以来，患儿精神、反应差，胃纳差。否认食物、药物过敏史。既往史、个人史及家族史无特殊。
入院查体:体温37.4℃，脉搏139次/分，呼吸32次/分，血压(BP)110/60mmHg。患儿呈急性面容，面色苍白，精神、反应差。双侧颈前淋巴结肿大，融合成片，质地偏硬，表皮稍红，皮温高，触压后患儿哭闹明显，直径约12mm×5mm，双侧颌下及颈后、腋窝及腹股沟均可触及数个黄豆大小淋巴结，活动度可，与周围组织无粘连。双侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音、心脏杂音。
入院诊断:(1)发热、淋巴结肿大待查，①淋巴结炎?②噬血细胞综合征?③川崎病?(2)严重脓毒症;(3)脓毒休克;(4)鹅口疮。
用药方案如下表1所示：
3讨论
临床药师对此类人群的病情严重程度把控和既往病史、用药史及药代动力学特点的关注，是会诊能否起到积极作用的重要因素之一。普通会诊多，说明临床对感染性疾病的会诊需求较高，多学科会诊和全院会诊能体现临床在对于危急重症和疑难疾病的诊断和治疗时，临床药师在治疗团队中的重要性。
结束语
临床药师以会诊为切入点，深入临床，能发挥自身专业优势，为临床和患者提供有效的用药建议，在保障患者用药安全方面起到了积极的作用。
参考文献
[1]关志涛,黄坚彤,谭斌.临床药师参与164例抗感染会诊治疗分析[J].北方药学,2019,16(11):184-185.
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