马翔翔
上海市嘉定区中心医院 上海市 200000
摘要：目前我国慢阻肺（COPD）的发病率不断提升，已经成为不容忽视的医疗卫生问题，为了能够更好的促进患者康复，需要积极构建以社区为主导的家庭—社区—医院管理模式，本文详细在了解我国家庭—社区—医院管理模式现状的基础上，对于其中的COPD管理路径构建策略展开分析。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；社区主导；家庭—社区—医院；管理路径
前言：慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）成为不容忽视的医疗卫生问题，根据调查发现，我国20岁以上成人COPD的发病率逐渐升高，每年造成大量的患者死亡[1]。目前慢阻肺在临床上不可治愈，因此为了能够达到改善患者临床症状的目的，则需要充分发挥社区、医院以及家庭三方面的作用，因此需要构建一种新的管理模式。
1.社区主导CODP家庭—社区—医院管理模式的基本要求
在COPD的家庭—社区—医院管理模式实际上是一种连续、协调以及综合的管理模式，其中由医院提供必要的专业支持，以社会医院对患者进行健康教育以及提供医疗服务，并体现以患者为中心的护理理念，实现家属有效参与的管理模式[2]。在该模式下，以医院呼吸内科工作人员为主导给予技术支持，依托医院人员的专业知识进行必要的疾病管理，一般医院内部会采用协同管理模式，由呼吸科、营养科、康复科等科室之间配合后实现协作管理。②社区医护人员组成患者疾病管理的核心单位，在与医院对接的同时，能够针对患者的康复需求制定相应的护理管理路径，例如社区医护人员对患者开展健康宣教，并定期随访进行呼吸功能检测以及评估等。③患者与家属为执行小组，负责认真履行医嘱。
2.社区主导的COPD家庭—社区—医院优化管理路径的构建方案
2.1组建多学科协助管理队伍
以医院—社区为核心，结合COPD疾病的特征，组建延续性的疾病管理小组，其中管理队伍应包括呼吸内科、护理人员、全科医生、营养师、康复师等成员组成多学科团队，在保证患者、社区医护人员、医院医护人员共同参与的情况下，共同掌握COPD疾病的发病原因并执行干预路径，加快病情稳定的患者逐渐回归家庭[3]。在社区医院内部设置与医院、环节对接的信息交互平台，依托微信、QQ等渠道实现彼此之间的信息对接。
2.2构建互联网在线健康管理平台
在疾病管理中，在借鉴国内外相关经验之后，以社区为单位充分采集患者的详细信息，实现人工智能与健康管理之间的结合，期间通过大数据搭建家庭医生签约服务平台，在该平台上打造云药房以及医联体等，配合慢阻肺疾病查询、线上咨询、预约就诊等功能，完善信息共享平台[4]。在该平台设计中，应结合慢阻肺的特征，设置患者信息采集的量表，掌握患者日常生活的相关信息，例如临床症状、用药情况、日常活动以及饮食习惯等。在线上预约功能模式下，能够为患者提供详细的就诊信息，避免患者因为挂错科室而影响疾病治疗。
因此在本文所介绍的家庭—社区—医院优化管理路径中，通过互联网在线健康管理平台能够方便医院与社区医护人员随时了解患者的诊疗情况，并根据患者的疾病变化定期转变干预方案，最终达到促进康复的目的。
2.3社区医院功能定位
在该疾病管理模式下，明确社区医院的主导地位，在管理路径优化中需重点开展以下工作：（1）在管理内容上，社区医院需与对点帮扶的患者进行签约，社区护理人员在充分了解患者基本情况后，通过与医院的对接，了解患者住院期间的临床指标变化、疾病治疗方案等，在此基础上完善患者的疾病管理档案[5]。（2）社区护理人员对患者进行分组，每一位患者均发放一本健康管理手册，并定期对患者做集中宣教。例如护理人员可组织患者集体观看慢阻肺的宣教视频、护理人员在现场配合视频演示正确呼吸方法等，每次健康宣教的时间约为60mnin，1次/周；若个别患者因为行动不便而无法到现场学习时，社区护理人员则可以要求监护人或者照护者代替患者学习。（3）在社区干预过程中积极采用“互联网＋”干预模式，社区医护人员在将其纳入到微信群中之后，方便随时与患者进行联系，定期推送有助于慢阻肺患者康复的宣教视频，介绍患者日常生活中的注意事项，进一步强化慢阻肺患者的自我管理能力。（4）社区医院定期与医院进行沟通交流，详细了解患者不同时间段的治疗方案；或者通过举办主题活动日等方法，详细询问患者的基本情况并进行答疑解惑等[6]。
2.4重视全科医护团队的专科知识培训
为进一步增强整个管理队伍中医护人员专业技能水平，组织社区医院医护人员开展到医院接受专业治疗，期间可借助其他慢病管理的经验，重视对社区医护人员慢阻肺的专科知识培训，常见的培训方法主要包括：线上线下的专题讲座、打造专科联盟等；在医院建立慢阻肺培训公众号，并对社区医院医护人员进行考核等。
结束语：在慢阻肺患者疾病干预阶段，通过构建社区主导的COPD家庭—社区—医院优化管理路径具有可行性，在该模式以下通过充分强化社区、医院以及患者三方的作用，在重视三方交流的基础上，使社区医院、医院能够在促进患者康复中发挥更重要的作用，坚定患者接受长期治疗的自信心，最终为促进康复奠定基础。
参考文献：
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[3]韩雪,王斌全,安俊红,等.COPD病人医院-社区-家庭-个人管理模式研究进展[J].护理研究,2021,35(04):682-684.
[4]陈杏,席明霞,屈婧.“互联网+”医院-社区-家庭管理模式在慢性肾脏病3～5期患者营养管理中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2020,5(35):178-180.
[5]陈丽芳,黄莉莎,方菁菁,等.“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式在慢性阻塞性肺疾病管理中的作用探讨[J].中国医药科学,2020,10(11):163-166.
[6]康琳琳,张清.社区主导的COPD家庭—社区—医院优化管理路径的构建[J].中华护理教育,2020,17(05):389-395.
作者姓名：马翔翔；性别：女；出生年月：19930223；籍贯：内蒙古包头市：民族：汉族；最高学历：本科；目前职称：医师；研究方向：慢性病社区管理