覃鑫 覃运泽 廖兴权 陆辉
来宾市兴宾区人民医院 546100
【摘要】 目的 探讨经皮内镜下治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效。 方法 回顾性分析 2018年 1 月～2020年 6月 26例在麻醉经皮内镜下治疗青少年腰椎间盘突出的临床资料。 结果 26例均在经皮内镜微创治疗，20例行PTED术，6例行MED术。手术时间 42～60 min，(50.2 ±6.7) min; 住院时间5～ 12d，(7.2± 1.4) d。疼痛视觉模拟评分:术前 (6.5± 0.4) 分，术后 6个月降至( 2.3±0.8) 分(P = 0.000) ; Oswestry 功能障碍指数:术前 ( 22.6±3.4) % ，术后6个月降至(12.5±2.3) % ( P = 0.000) ，术后1年降至(2.8±0.3) % ( P = 0.000)。术后复查均未出现严重并发症。 26例随访18～30个月，平均26.2月，门诊复查无感觉及运动障碍，无复修再次手术。结论 青少年腰椎间盘突出症能在个体化的经皮内镜微创手术治疗，以获得良好的效果。
【关键词】 经皮内镜间盘手术; 腰椎间盘突出症; 青少年
随着现代交通发达造成的外伤增多，青少年缺乏运动或运动不正确，不正确的学习坐姿等因素造成越来越多的青少年腰腿痛的出现，其主要原因之一为腰椎间盘突出症（adolescent lumbar disc herniation，ALDH）。青少年腰椎间盘突出症因其生长发育期与成人腰椎间盘突出症的症状、体征有所差异[1]。ALDH 不仅影响青少年的生活质量和心理健康。在诊治上需要骨科医生须熟悉青少年这一段生长期的椎间盘生理病理的特点及临床表现，以避免造成误诊、误治。在治疗上，手术的适应症把握、如何选择手术方式、手术入路、突出髓核是否要完全清除、手术的远期效果，以及术后复发等问题，均越来越值得关注。手术方式从传统的开放性手术到内镜治疗手术，目前内镜治疗主要包括：椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）和椎间孔镜（percutaneous transforaminal discectomy，PTED）治疗。我院从 2018年1月至2020年6月，针对有手术治疗指征的26例青少年腰椎间盘突出症，通过经皮内镜下微创手术，近期效果良好，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男性14例，女性 8例。年龄13～16岁，平均年龄15.2岁。入选标准：①年龄 13~18 周岁；②术前影像学诊断为腰椎间盘突出症；③经保守治疗无效者。排除标准：①合并外伤或严重器质性病变如椎体感染、脊柱畸形，心肺、肝肾功能的严重损害者；②既往有腰椎手术治疗史。入院症状：26例均以腰痛为主要症状，其中3例仅有腰痛，15例伴放射同侧下肢,8例有下肢感觉异常。入院体征：23例直腿抬高试验阳性，7例合并代偿性脊柱侧凸。行CT 和/或MＲI 检查，诊断明确：ALDH。病变节段 L4/5 18例，L5/S1 8例，其中突出类型分别：旁中央15例，中央 4例，椎间孔外3例，椎间孔内 4例。
1.2 手术方法
20例局部浸润麻醉下采用PTED术：①采用YESS入路6例，其中4例病例椎间盘突出为包容型，2例为后纵韧带型：取俯卧位，确定椎间盘中心在C臂机透视下定位，在上下椎弓根间取三角形区内标记穿刺点，经皮穿刺，穿刺针经卡宾三角纤维环后，行髓核造影留置导丝，切开皮肤，放置操作套管，用髓核钳清除髓核干净，充分止血，清理术野及纤维环皱缩形成术，放置引流，术毕。②TESSYS 入路14例，其中椎间孔较狭窄11例，髂嵴较高3例。俯卧弓腰位。C臂透视定穿刺点；局部浸润麻醉。沿椎间孔、椎管方向穿刺，扩张通道。在镜下咬取突出髓核和/或纤维环。根据术前情况，可进行神经根管探查，如有神经根压迫，可适度扩大神经根管进行减压。术野充分止血，清理术野及纤维环皱缩形成术，放置引流，术毕。术后4 h绝对卧床休息。术后1d拔除引流。术后休息后在戴腰围情况下尽早下床活动。术后3个月内避免椎体的负重、重体力劳动和剧烈体育锻炼。
6例行MED术：取侧卧位，采用腰硬联合麻醉。C臂透视定位，在病变节段正中旁开1-2cm处作纵形切口约 2 cm，安装扩张套管建立操作通道，咬除病变节段部分椎板及黄韧带进入椎管。根据术前诊断，如存在椎管狭窄的需要进行扩大开窗术。直视下充分清除突出的髓核组织和破碎的纤维环；如合并侧隐窝和椎间孔狭窄的患者，侧进行神经根管的减压。术野充分止血。放置引流管1d。 术后绝对卧床1w，术后次日起行双下肢伸功能锻炼，1w后戴腰围下床活动。术后 3 个月内避免椎体的负重、重体力劳动和剧烈体育锻炼。
1.3 随访及疗效评价
术后对治疗效果的评价：疼痛视觉模拟评分( Visual Analogue Scale，VAS) ，Oswestry 功能障碍指数( Oswestry disability index，ODI) 。术后随访分别于术后第1、3、6、12 个月、1年以及2年门诊及电话随访。
2 结果
26例经皮内镜治疗均顺利，其中行MED手术6例，PTED镜手术20例。手术时间 42～60 min，(50.2 ±6.7) min; 住院时间5～12d，(7.2± 1.4) d。均未出现术后硬脊膜撕裂、椎旁血肿，感染以及暂时性或永久性神经根损伤等严重并发症。疼痛视觉模拟评分:术前 (6.5± 0.4) 分，术后 6个月降至( 2.3±0.8) 分(P = 0.000) ; Oswestry 功能障碍指数:术前 ( 22.6±3.4) % ，术后6个月降至(12.5±2.3) % ( P = 0.000) ，术后1年降至(2.8±0.3) % ( P = 0.000)。术后复查均未出现严重并发症。 26例随访18～30个月，平均26.2月，门诊复查无感觉及运动障碍，无复修再次手术。
3讨论
现代的快节奏，交通工具的发达，外伤成为ALDH发生的主要因素[2]。青少年的椎间盘有其生理和病理，值得注意。从文献报道上，青少年的椎间盘生理变化，青少年髓核多没有退变，有部分患者仍然为胶冻样，含水分量大，弹性仍较好，如发生椎间盘突出后可渐萎缩，如还纳侧临床表现能减轻，与成人椎间盘突出症有区别[3]。基于青少年的椎间盘特点ALDH的临床表现：出现症状后发展速度快，症状持续时间短，症状较轻，主要症状是疼痛，多为椎间盘突出压迫神经根造成的，但体征较严重，与青少年机体保持有一定关系[4]。ALDH最主要的临床症状是腰痛伴下肢的放射性疼痛，部分病有感觉功能的减退，以及有不同程度的肌力减退[5]。最常见的突出部位是 L4/5，其次是 L5/S1。最主要的症状是腰痛和/或伴下肢放射性疼痛，45.6%的青少年患者感觉功能不同程度减退，66%的青少年患者伴肌力不同程度减退。体格检查：直腿抬高试验阳性最为常见。33.3%的青少年患者腱反射减弱或消失[6,7]。本组研究中，L4/5占（18/26, 69.2%），以腰痛为主要症状，8例合并下肢的感觉异常。青少年椎间盘突出症与成人的椎间盘突出症有其自身的临床特点：症状发展速度较快，持续时间较成人短 ，脊柱退行性变程度较成人轻。青少年对神经根的压迫引起的症状，因其脊柱活动度较成人的大，常常用姿势改变而减轻症状，因此部分患者有代偿性脊柱侧凸。
从目前国内外的研究上，内镜下治疗青少年椎间盘突出症有其优势:①经皮局部浸润麻醉，降低麻醉的风险，同时根据术中情况更便于调整体位，患者更便于配合术者。②耗时少，创伤小。住院时间、术后下床活动时间、创伤程度及恢复正常所需时间等方面明显优于经后路开放开窗手术。本研究组中26例患者术后本组平均住院时间7.2d，与文献报道相似。③术后并发症少，术后短期内未出现脑脊液渗漏、术区的感染和神经根损伤等并发症，本研究组中病例，无严重并发症出现。④本组26例行内镜手术PTED（20例）和MED（6例），通过微创套管逐层扩大通道，直视下到达突出病变处，彻底取出突出组织，对椎间隙高度及脊柱后柱稳定性影响较小[8]。但对于如何选择手术方式，手术入路，以及术中是否要完全清除病变的髓核仍有争议。
对于内镜治疗ALDH术式的选择：目前国内外在治疗ALDH内镜治疗，主要以PTED和MED为代表。
PTED手术是在局部浸润麻醉下，经椎间孔这个自然孔通道，减少因术中的压迫硬膜囊和/或牵拉神经根引起术后的并发症，保护周围骨性结构及软组织。与开放手术比较，PTED 手术时间短，损伤少出血少，对相关的肌肉、椎板等结构损伤更小。而且PTED由于采用局麻的麻醉情况，医患可以进行互动反馈术中的情况，术者通过检测直腿抬高试验，能更好地对减压的情况进行判断；同时患者可于术中感受到症状的缓解。目前相关研究，ALDH行PTED手术术后对比开放性手术，其近期效果明显优于开放，发生的并发症少，对脊柱及周围重要组织结构的操作小，有利于患者的早期活动及快速康复。与传统开放手术，从适应症更能广泛应用，对保护后方韧带复合体和后方肌肉的损伤小；更能最大保护脊柱的完整性及力学稳定性，并发症少，手术安全性高，近期满意度高[9]。多数学者们普遍认为 PTED 手术具有以下优势[10,11]: ①微创情况下可完成病变髓核的摘除； ②局麻下行手术，术中患者与医生相互交流，以减轻患者的紧张情绪，医生也在术中知道手术的效果; ③手术入路方便，对脊柱后部无损伤，不会造成术后脊柱的稳定性；④由于采用椎间孔入路，术后如再次出现复发，可行翻修手术，影响再次手术难度与效果。但目前一些研究表明PTED 仍有其局限性，主要问题在复发率、翻修率上，其中远期疗效并不优于其他椎间盘手术方式。复发及翻修主要的原因是术中对突出的椎间盘组织未能彻底清除，病变的残留，导致术后原病灶再次突出，而引起复发。目前一些研究表明，PTED 治疗后的复发率及翻修率均高于 MED[12,13]。
MED手术是后入路直观下微创操作，是内镜技术与开放开窗手术相结合，手术更能够切除突出椎间盘的组织。由于直观下手术，术者在操作位置方便操作，学习曲线较短，但需要腰硬联合，损伤较PTED大些。对比传统开放性手术，MED仍然属于微创手术，其优良率更高，疗效优于开放性手术，更适合在复发性腰椎间盘突出的治疗，减少翻修率[14]。笔者认为，根据个体病情选择更合适的术式更有利于患者的康复，减少术后复发。本组研究，6例行MED，PTED镜手术20例，疼痛视觉模拟评分:术前 (6.5± 0.4) 分，术后 6个月降至( 2.3±0.8) 分(P = 0.000) ; Oswestry 功能障碍指数:术前 ( 22.6±3.4) % ，术后6个月降至(12.5±2.3) % ( P = 0.000) 。术后26例随访18～30个月，平均26.2月，均未出现暂时性或永久性神经根损伤、硬脊膜撕裂及椎旁血肿等严重并发症。
对于术中要不要完全清除髓核的问题目前仍有争论，以及术后的复发问题：①手术的焦点：髓核组织的摘除程度仍有争议，要不要完全摘除，由于过于彻底，可导致明显的椎间隙塌陷等问题，而若突出的髓核组织未清理干净，则为残留髓核的逸出、导致复发留有隐患。考虑到青少年的椎间盘有其生理变化特点，青少年髓核多没有退变，有部分患者仍然为胶冻样，含水分量大，弹性仍较好，如发生椎间盘突出后可渐萎缩，如还纳侧临床表现能减轻，与成人椎间盘突出症有区别。因此，我们主张在青少年的椎间盘突出，在行手术时进行彻底摘除病变髓核组织的同时，应尽量减少对内部健康髓核的破坏，更能适应青少年的手术方式，以促进术后的恢复与减少术后活动适应性。由于本研究病例较少，需要大宗病例研究。②术后另一个焦点：复发和脊柱的稳定性这一个问题。术后复发因素较多，主要病源性原因为：高龄，病程较长者，由于年龄大，病变周围微环境中血管吻合网少，手术后组织修复能力差，术后在轻微应力下也可能再次出现临床症状[15]。术后复发与髓核摘除不彻底和纤维环破损所致的影响有一定的关系，一般认为，LDH术后复发的一大原因即是残留的髓核组织自纤维环破裂口中再次突出，导致神经根性症状复发，即使术中利用射频热凝行纤维环皱缩成形，但亦难以避免残留髓核自原破裂口的薄弱处突出;另外，高龄脊柱的退行性变，造成病理生理及解剖上的改变，造成清除病变髓核的完整性及手术操作难度的增加，对术后疗效影响[16]。腰椎间盘突出以L4/5节段为常见，而此节段也是脊柱承重的重要节段，如术后没有进行系统性康复锻炼，则可能在恢复日常工作活动后由于应力作用造成再次复发。而青少年很少存在明显的脊柱退行性变，主要是术后注意锻炼，避免椎体的负重、重体力劳动和剧烈体育锻炼。
总之，内镜下治疗青少年的ALDH，取得良好的疗效，但要注意青少年的椎间盘生理病理特点，内镜的术式选择需要个体化，内镜的操作需要一定的学习曲线较长，要求术者熟练程度高，避免副损伤及严重并发症的发生。由于本研究病例数少，需要大宗病例及长期随访以观察远期疗效。
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第一作者简介 姓名：覃鑫 出生年月：1973年7月 性别：男 民族：壮族
籍贯：广西来宾 职称：副主任医师 学历：硕士研究生
研究方向：脊柱关节外科 单位 ：来宾市兴宾区人民医院