谢谨 李海雯通讯作者
（昆明市第三人民医院；云南昆明650041）
摘要 我国结核病患者较多，且耐多药患者在全世界仍处于较高的水平，因此耐多药结核病的预防控制以及治疗已经成为我国在控制结核病的工作中越来越重要。耐多药结核病是指患者结核分歧杆菌对包括药物利福平及异烟肼耐药的同时还存在对其他药物一线抗结核药物耐药。耐多药结核病患者对两种及以上抗结核药物产生耐药，这造成了治疗难度，同时还会导致耐多药结核菌的传播，使原发耐多药结核病发病的概率增加，这已经严重危害着公共安全，引发严重社会问题。
关键词：结核病；耐多药；预防控制
据统计，我国每天约产生12万耐多药结核病患者，在全世界新产生患者中占20%以上，且患耐多药结核病患者的总数量在全球排名第一[1]。近年来，耐多药结核病患者仍在不断上升，《2019年全球结核病报告》[2]中的相关数据表明，2018年全世界的利福平耐药结核患者约有48.4万例，其中耐多药结核病占78%，该病会严重影响患者的生活及工作等，对公共卫生及社会问题造成严重危害。因此，对耐多药结核病应加强预防控制，本文即是从预防控制耐多药结核病方面展开探究。
1 耐多药结核病的定义
耐多药结核病是指结核病患者在患结核病时所感染的结核分歧杆菌并对其进行体外药物敏感性试验时，其结果显示该结核分歧杆菌对包括药物利福平及异烟肼耐药的同时还存在对其他药物一线抗结核药物耐药。
2 耐多药结核病管理方案
WHO对耐多药结核病患者提出进行规划管理，即DOTS-Plus方案，该策略中的具体管理内容是：①政府对有关预防控制耐多药结核病的承诺持续执行；②严格执行耐多药结核病的诊断方案，以保证有质量的培养及有效的药敏试验来明确诊断；③正确给予二线抗结核病药治疗方案，即是在制度管理下正确使用二线抗结核病药物治疗以及患者个体情况来制定个性化治疗方案，尽可能使患者在医护人员的督促下服药，并安排医护人员时刻关注患者情况，监测和记录患者对用药出现的不良反应情况；④对耐多药结核病患者治疗期间供应的二线抗结核药物应具有高质量和持续供应的保障，严格执行个性化治疗方案，避免出现差错；⑤根据DOTS规划定制一套标准登记报告系统，系统中应详细记录患者的基本信息、耐药结核病分类情况、治疗可行性、培养及药敏试验结果、治疗一年的病情进展情况等，以便相关数据的实时监测[3]。
3 耐多药结核病的预防控制情况
我国在预防控制耐多药结核病的过程中已经根据所制定的DOTS-Plus方案持续开展预防控制工作，在预防控制下取得了良好的效果。第一，我国从1996年开始在13个省份进行药物敏感性监测项目，全球基金项目对我国部分地区实施资助，且这些地区开始免费诊断和治疗耐多药结核病患者，对患者的治疗效果及依从性都有提高。在2005年时，我国已经实现DOTS方案覆盖率的100%，且从2001年开始到2010年，实现了全国免费抗结核药品管理模式。第二，将各省、市、区等地的综合医院、专科医院、乡镇卫生院以及各村中的医生都已规划在结核病控制计划中，促进结防机构与各个医院间的紧密合作。为进一步提升预防控制耐多药结核病的效果，大部分省份已根据当地具体情况，将一家或部分医院设置为耐多药结核疾病的定点医院，便于定点医院对患者进行集中治疗以及控制，且为患者转诊制定了相应措施（如转诊费和管理费等），有助于促进定点医院积极参与到耐多药结核疾病中的治疗与控制工作中来。经以上工作的持续进行，耐多药结核病的新发涂阳率有明显的增加，且显著提高了该病的治愈率，明显降低了使用二线抗结核药物率，同时减轻了患者的经济负担，也有效预防新耐多药并患者的出现。第三，我国为有效控制耐多药结核病，已制定了相关的控制规范，如诊断耐多药结核病的流程规范、治疗耐多药结核病的流程规范，以及管理耐多药结核病的操作细则，规范指导预防控制耐多药结核疾病的工作。
3 建议
3.1 加强预防控制措施
国家应对各级政府进行监督，要求各级政府均重视耐多药结核疾病力度，并根据现状实时修正DOTS-Plus方案及持续执行，加大耐多药结核病预防控制方面的资金供给，并利用健康知识宣传来加大患者及老百姓的重视，以提高预防控制效果。
3.2 规范治疗流程及方案
2017年世界卫生组织报告中提出，我国治愈耐多药结核病患者的成功率仅41%，在全球高负担的耐多药结核病的30个国家中排第3名[4]。国家应统一各级医疗机构治疗结核病的化疗方案，加强在治疗结核病过程中的抗生素使用管理，做到规范管理，严格执行抗结核药物的销售管理。规范治疗流程，使结核患者集中到定点医院进行治疗，且抗结核药物需要拥有结核病防治机构才可具有抗结核病药物销售资质，不可随意将结核病药物销售资质下发到其他非定点治疗医院或药店。尤其应加强管控氟喹诺和利福平类药物的使用，尽可能降低使用率，降低因用药的不合理而出现耐多药结核病的产生。
3.3 健康教育宣讲和培训
造成耐多药结核病的主要因素是患者对相关知识的缺乏，为此，要加强有关耐多药结核病的预防知识、治疗知识的宣讲，加强患者和公众人民对耐多药结核病严重性的认知，以及提高医护人员对耐多药结核病的重视。各个区域根据实际情况举办耐多药结核病的知识讲座，使患者及公众正确认识耐多药结核病的产生因素，加强预防控制工作，让他们坚持规范用药，同时严格规范医护人员的治疗方案，促进患者的依从性，提高结核病的治愈率，降低耐多药结核病的产生率。
3.4 监测耐多药结核病的流行病学
加强各综合医院、专科医院、乡镇卫生院、甚至私人诊所等之间的紧密合作，全面实施DPTS方案，并对本地区范围内的耐多药结核病患者进行监测。并加大力度监测我国一些耐多药结核病高发地区的形成原因、目前状况、流行趋势以及特点等，实时掌握相关数据，监测耐多药疾病的发展趋势，制定有效的、针对性的预防控制措施。
3.5 加强营养支持
引发感染结核病中的高危原因之一是营养不良，而结核病也会诱发患者营养不良，继而加快病情发展，由此可看出影响结核病治疗有效率的因素也是营养不良。当结核病患者入院后，根据2020年中华医学会《结核病营养治疗专家共识》[5]中提出，建议其筛查营养风险，当患者同时有营养不良的情况时，营养支持是治愈结核病的关键问题，特别是耐多药结核病患者的重要辅助治疗方式。结核病的治愈率提高的同时也降低了耐多药结核病的发生率。
参考文献
[1] 贺璠.氯法齐明联合方案治疗至耐多药结核病的效果观察[J].海峡药学，2020,32（5）：149-150.
[2]WHO.Global tuberculosis report 2019 [R].Geneva:World Health Organization,2019.
[3] 苏圣，苏汉良.耐多药结核病的预防控制及其对策研究[J].药物与人，2014,5（27）：59.
[4] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017[R].Geneva:World Health Organization,2017.
[5] 中华医学会结核病学分会重症专业委员会. 结核病营养治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(1):17-26.