张鹏 康斌*
安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院 安徽省合肥市230032
【摘要】 目的 探讨术前贫血对单侧全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的患者的术后贫血发生率、输血率、并发症以及住院天数的影响。方法 选 取 2019 年1月—2020年10月于北京大学深圳医院接受单侧初次全膝关节置换术的患者 168 例，将患者分为贫血组及非贫血组2组；两组患者围手术期均采用加速康复治疗，术中应用氨甲环酸静滴止血措施，术后贫血按照统一标准处理，记录手术术前血红蛋白含量、术中失血量、术中输血率、术后并发症发生率，住院时间。结果 2019 年1月—2020年10月于北京大学深圳医院接受单侧初次全膝关节置换术的168位患者中，术前贫血的患者为 40人（23.8%），术前未发生贫血的患者128 人（76.2%）。两组性别、年龄、术前血红蛋白含量均为发现明显统计学差异。非贫血组术后贫血的发生率达78.1%；贫血组术后贫血发生率97.5%；有明显统计学差异。非贫血组发现中有4例并发症（3.1%），贫血组中有7例并发症（17.5%），有明显统计学差异。非贫血组术后Hb减少量20.03±10.19；贫血组Hb减少量12.15±11.38；两组间可见明显统计学差异。结论 术前贫血可导致患者膝关节置换术术后贫血加重、并发症增多，纠正术前贫血是快速康复外科的重要环节，可有效提升患者住院体验。
膝关节骨关节炎是一种老年人群常见疾病，我国65-80 岁人群的发病率可达到50% 以上，加之高龄老年人自身身体素质水平较差，存在多种合并症，发病后会大幅降低生活质量。有研究显示，男性中有约40%，女性中有近半数膝关节骨性关节炎会影响其一生[1]。而膝关节手术适应人群通常为老年人，相当一部分患者术前已出现贫血情况，而老年人造血能力相对青壮年较差，大量围手术期失血可导致患者血红蛋白和红细胞含量明显降低，加重贫血情况[2]。严重的失血甚至可以延迟伤口愈合时间、大大增加感染风险、延长康复运动的时间、影响手术临床效果、降低患者住院体验、延长患者住院时间，严重者甚至会增加致残率及死亡风险[3]。严重贫血同时导致了全膝关节置换术中异体输血率高的情况[4]。本研究回顾性收集了2019 年1月—2020年10月于北京大学深圳医院接受单侧初次全膝关节置换术（TKA）的患者的相关资料，并对其进一步分析，以此探究全膝关节置换术后患者术前贫血对其术后的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料
选 取 2019年1月—2020年10月于北京大学深圳医院接受单侧初次全膝关节置换术的患者168人，按照术前血红蛋白指标分为贫血组与非贫血组，贫血组40人，男性5人（12.5%），女性35人（87.5%），年龄平均为67.24 7.35岁，体重指标为27.24 3.22；非贫血组128人，男性35人（27.3%）,女性93人（72.7%），年龄平均为66.4710.21，体重指标为27.78 4.42。两组患者的临床资料比较无差别，可用于研究。
1.2手术方法和术后护理
术前30分钟抗生素（生理盐水100ml+头孢呋辛钠1.5g）静滴预防感染及氨甲环酸静滴减少术中出血，若手术时间过长则加用一次抗生素。患者取仰卧位，麻醉成功后患肢绑止血带，下肢手术术野常规消毒铺单，驱血带后上气囊止血带，压力设置为收缩压+100（mmHg），持续时间最大为90分钟，超过90分钟后松开止血带。采取膝关节前正中切口，切口长度约为10cm，沿髌旁内侧打开关节囊后翻开髌骨，打磨髌骨形态，切除髌下脂肪垫，依次清除前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧半月板、股骨及胫骨骨赘，截骨安装假体，确认关节位置、髌骨轨迹、下肢立线良好。严密止血，生理盐水和冲洗枪反复冲洗切口，切口皮下注射“鸡尾酒”止痛处理，缝合膝关节内侧扩张部和股四头肌腱部分，再次关节向关节腔内注射氨甲环酸注射减少出血，逐层缝合，消毒、弹力绷带加压包扎。术后护理主要参照关节置换术的围手术期管理策略专家共识[5]对所有患者进行加速康复外科围手术期处理措施。术前予以宣教，进行营养及体液管理，对所有患者进行膳食指导和均衡饮食，但未行专科药物治疗。术后两组患者手术切口均采用弹力绷带加压固定、有效止血。
1.3观察指标
①通过术中吸引器引流测量失血量；②术前患者血红蛋白量（g/L）；③术后第一天血红蛋白含量（g/L）；④围手术期输血率；⑤术后并发症（术后当天至术后第一天低血压、恶心呕吐、面色苍白等症状及3个月内因感染等因素导致的非计划性再次入院）发生率；⑥住院时间
1.4统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据的统计描述和统计分析。计量数据若符合正态分布采用均数±标准差表示，不符合正态分布则用中位数表示；符合正态分布且方差齐时组间比较采用 t 检验，不符合正态分布或/和方差不齐时用 Mann-Whitney 秩和检验。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher确切概率法。检验水准 α=0.05。
2.结果
非贫血组术后贫血的发生率达78.1%；贫血组术后贫血发生率97.5%；有明显统计学差异。非贫血组发现中发现中头晕恶心等并发症4例，发现感染相关非计划入院并发症0例，共4例并发症（3.1%），贫血组中发现头晕恶心等并发症5例，发现感染相关非计划入院并发症2例，共7例并发症（17.5%），有明显统计学差异。非贫血组术后Hb减少量20.03±10.19；贫血组Hb减少量12.15±11.38；两组间可见明显统计学差异。
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3.讨论
随着中国社会老年化的进程，因终末期膝关节疾病选择行初次全膝关节置换术的患者将越来越多。但同时全膝关节置换术常伴有大量的术中及术后失血。全膝关节置换术的操作中，对股骨及胫骨的截骨；对股骨和胫骨髓腔的开通、扩张；以及对大量软组织的离断及清理，是导致围手术期大量失血的原因。随着近些年来外科手术快速康复理念（ERAS）的提出，关节置换术中血液学指标的变化受到越来越多学者及专家的关注。但回顾以往的文献，以往学者多对人工关节置换术中止血方式及术后贫血的相关研究进行报道，对于术前已有贫血对关节置换术后相关影响及干预措施的探讨相对较少，所以本文对此进行了研究。
老年患者发生全膝关节置换术后贫血的首要因素为术中及术后的各种显性和隐性失血，有报道称骨科手术患者术后发生贫血的发生率可达85.8%[7]，本研究中贫血发生率为82.7%，与有关报道的数据相符合。在本研究中，通过对术前贫血和术后贫血进行数据分析，进行卡方检验p值 = 0.009581，p＜0.05。非贫血组术后血红蛋白减少值平均为20.03 10.19 g/L，贫血组术后血红蛋白减少含量平均为12.15 11.83 g/L，两组术后血红蛋白减少含量有显著统计学差异（，p=0.00003）。由统计显著性看，全膝关节置换术与手术后贫血有明显关系，对术前已有贫血的老年患者，全膝关节置换术可导致血红蛋白丢失增多，加重贫血的程度。
在黄贵林等人[8]的研究中，术前补充血容量的患者发生术后恶心呕吐的并发症发生率为26.6%，术前未补充血容量患者发生术后恶心呕吐的并发症发生率为73.0%，说明术前血容量的补充能有效降低术后恶心呕吐的发生率，从侧面表明了术前贫血对术后并发症的发生率有影响。而本研究有相同的结论，在本研究中，非贫血组并发症发生率少于贫血组，并且有显著统计学意义（p=0.004），说明术前贫血对术后并发症的发生率有影响，即术前贫血可导致术后并发症的增多。
综上所述，在初次行全膝关节置换术的患者中，有相当一部分患者存在术前贫血症状。全膝关节置换术作为终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗手段，因为手术方式的原因，有着创伤大，出血多的特点，这导致全膝关节置换术后贫血发生率高，术前已发生贫血的患者贫血将进一步加重。术前贫血会导致血红蛋白含量丢失增多，同时增加术后并发症的发生几率（术后当天至术后第一天低血压、恶心呕吐、面色苍白等症状及3个月内因感染等因素导致的非计划性再次入院）。随着近些年来外科手术快速康复理念（ERAS）的提出和发展，快速康复理念得到了越来越广泛地应用，对于患者术前贫血症状应提高重视程度，积极对术前贫血进行干预，治疗原发疾病，补充原料，加强营养，改变患者自身状况，纠正术前贫血，以此减少围手术期输血率和术后并发症发生率，减少患者平均住院时长，促进患者康复锻炼，提高患者住院体验。
参考文献：
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[8]黄贵林,赵玉阳,勾宝晶.术前血容量对骨科手术中血流动力学变化及术后恶心呕吐的影响[J].中国药物经济学,2014,9(S1):231-232.