陆裕进
贵港市第二人民医院,广西贵港537132
摘要：急性及进展性脑梗死是临床上较为严重的一种亚型急性脑梗死，患者病情持续进展，具有阶梯式加重表现，且致残致死率高于急性脑梗死。本病早期并无严重症状表现，但病情进展快，能否及时开展治疗干预将对患者预后产生直接影响。本文主要分析了急性及进展性脑梗死的危险因素，并就其急诊治疗方法等展开综述，希望为急性及进展性脑梗死的临床治疗提供必要的参考和依据。
关键词：急性及进展性脑梗死；急诊治疗；现状；趋势
急性脑梗死是指脑部组织发生缺血缺氧性坏死的一种病症，主要是因为脑部供血突然中断造成，本病发病机制通常为动脉粥样硬化、血栓形成导致血管狭窄甚至堵塞而引起急性脑供血匮乏问题。根据文献报道，在脑血管疾病总发病率中，急性脑梗死所占比重达到了75%左右，其中10%的患者因此死亡，另有接近一半的患者残疾，且治疗后复发率极高[1]。作为急性脑梗死的一种严重亚型，急性及进展性脑梗死发病率在脑梗死患者所占比例为26%~43%[2]。患者发病后具有阶梯式加重表现，病情持续时间短则数小时，长则可达数天。动脉硬化是急性脑梗死发生的病理生理基础，血小板则被认为是始动因素，同时也是导致血栓形成的关键因素。随着血管动脉粥样硬化加重，血管内斑块破裂后可导致内皮下胶原组织大量暴露，受炎性细胞和细胞因子的刺激，血小板大量黏附在破裂部位，继而活化并将二磷酸腺苷、凝血酶以及血栓素A2等物质释放入血，血小板聚集率提升，并且和纤维蛋白交联导致血栓形成，引起动脉管腔狭窄。血管狭窄影响正常血流速度，进一步导致管腔狭窄加重，梗死部分慢慢增加[3]。临床表现主要是局限性脑缺血持续进展，患者神经功能持续减退，有较大几率导致残疾且加重残疾程度。急性及进展性脑梗死具有较为复杂的发病机制，通常与血管壁、血流动力学以及血液成分等指标的异常变化存在相关性，而糖尿病、高龄、高血压、肥胖、风湿性心脏病以及高血脂均是脑梗死发生、发展的危险因素[4]。随着社会老龄化问题不断加剧，急性及进展性脑梗死对我国老年人群身心健康和生存质量造成了严重威胁。基于此，本文就急性及进展性脑梗死急诊治疗现状与趋势做一综述，希望有所指导和帮助。
1 早期溶栓治疗
脑梗死发生的病理基础主要是血栓和栓塞两种，而脑细胞是极为脆弱的人体组织，一旦血液供给不足或彻底阻断，神经元将会在8～10min后受到非可逆性损伤，所以救治脑梗死的最佳方案是及时恢复脑梗死区域的血流灌注，避免缺血性脑组织发生坏死，减少神经细胞凋亡以及功能损伤[5]。临床通过早期静脉溶栓对纤溶系统各环节产生直接或间接效应，将血管内阻塞的血栓予以溶解，促进梗死部位脑血流灌注复常，缓解神经元损伤，尽量保护神经功能和患者智力不受损害，控制梗死后遗症的不良影响[6]。尿激酶是临床溶栓治疗中应用较多的一种非特异性纤溶酶原激活剂，可对血纤溶酶原产生直接作用，使之转化为活性纤溶酶，从而缩小心肌梗死面积，保护心肌功能免受持续性损伤，降低病死率[7]。黄金君[8]等研究发现，采用常规治疗+尿激酶静脉溶栓治疗20例高龄急性脑梗死患者，结果表明治疗后溶栓组患者NIHSS评分、MRS评分和预后情况有显著改善，均优于对照组，且并发症发生率较低，说明早期使用尿激酶溶栓治疗对急性脑血管梗死患者有积极的临床意义。但应注意，溶栓治疗适应证相对严格，临床开展溶栓治疗前应对患者个体情况进行全面评估。
2 脑保护治疗
缺血瀑布是一系列的连锁反应，主要是脑部血氧供给匮乏引起的能量代谢障碍，导致兴奋性神经介质向外释放、自由基反应、钙过量内流以及脑细胞死亡等问题[9]。临床研究发现，在缺血瀑布启动前给予脑保护治疗，有助于改善脑代谢、控制缺血导致的细胞毒性反应，进而达到缓解缺血性脑损伤的目的[10]。依达拉奉是一种自由基清除剂，也是临床上应用最为广泛的一种脑保护剂，具有清除自由基的功能，并对脂质过氧化反应产生抑制，保护血管内皮细胞、脑细胞以及神经细胞免受持续性的氧化损伤，对脑水肿以及脑梗死进展有良好的阻断效果[11]。研究数据表明，常规静脉溶栓联合依达拉奉治疗进展性脑梗死效果满意，该方案可改善患者氧化应激反应，提高免疫水平，减少感染风险，对患者神经功能的恢复有促进意义，同时也可改善脑卒中患者日常生活能力[12]。文献报道指出，依达拉奉治疗急性脑梗死效果满意，可缓解神经缺失症状和神经元继发性损伤，保护脑细胞功能，清除自由基，改善脑水肿，对患者预后比较有利[13]。
3 抗凝治疗
血栓形成有诸多影响因素，其中血液凝固是最为直接的一个因素，抗凝机制改变、血液流速变缓、血液成分改变、血流淤滞以及血管壁损伤等因素均可能导致血液凝固，进而形成血栓导致血管受阻狭窄甚至堵塞。临床防治血栓形成的方法较多，但通常以抗凝治疗为主，常用的抗凝药物包括肝素和口服抗凝剂，肝素见效快，适用于短期治疗，尤其在急诊治疗急性栓塞性血管病变方面应用广泛；口服抗凝剂应用较为方便，且价格低廉，但起效较慢，多用于长期抗凝治疗[14]。与口服抗凝剂相比，肝素对血栓形成有良好的预防效果，还可控制血栓形成后的扩大和伸延。研究发现，对于进展性脑梗死病例而言，溶栓治疗联合短期低分子肝素治疗可有效控制病情进展。文献报道称在小剂量尿激酶溶栓治疗的同时采用低分子肝素开展抗凝治疗，可有效改善急性进展性脑梗死患者凝血功能，巩固临床疗效，加快神经功能恢复，对患者预后有良好的改善[15]。
4 抗血小板治疗
在动脉粥样硬化的演变过程中，血小板不仅是始动因素，同时也是血栓形成的关键因素，血小板活化后将凝血酶以及血栓素A2释放入血，导致血小板凝聚加快，与凝血瀑布终产物纤维蛋白相交联并导致血栓形成，引起血管狭窄，因此抗血小板治疗是缓解急性及进展性脑梗死的重要方法之一[16]。氯吡格雷和阿司匹林均为P2Y12受体抑制剂，在抗血小板临床治疗中应用广泛，且二者联合应用可取得更为显著的抗血小板效果，药物起效时间短，利用效率高[17]。
文献报道[18]称阿司匹林与氯吡格雷联合用药开展双抗治疗，可有效抑制急性脑梗死患者血小板活化，加快神经功能恢复。学者认为在救治急性进展性脑梗死病例时，除了常规溶栓抗凝等治疗以外，给予阿司匹林联合氯吡格雷开展抗血小板治疗，可以阻止脑梗死病情进展，缓解神经缺失症状，而且用药安全性较高。但考虑到抗血小板治疗可能会影响人体凝血机制，导致出血风险增加，因此临床用药前应完善出血风险评估，确保治疗用药安全[19]。
5 降纤治疗
纤溶是指血液凝固过程中所形成纤维蛋白被分解液化的过程，是体内重要抗凝血过程，对于血液状态和血管畅通的维持有极为重要的意义。纤溶基本过程主要包括纤溶酶原激活以及纤维蛋白降解，而血纤维蛋白原降解即称之为降纤，降纤可提高纤溶系统活性，阻断血栓形成。降纤治疗药物可改善血黏度、加快血纤维蛋白原分解，并有溶栓以及抑血栓形成效果，改善患者神经功能损伤以及相关症状，因而被广泛应用于急性缺血性脑血管疾病的临床治疗中。文献报道认为降纤治疗时间和脑梗死患者的预后存在直接关联性，急诊早期给予降纤药物治疗可有效改善急性脑梗死患者血液流变学指标，为其脑部屏障提供必要保护，疗效较延期治疗组更优，患者脑血管储备功能得到提升，而且神经元功能恢复速度更快。但降纤药物使用过程中可能引起血肿、牙龈出血、局部渗血等不良反应，临床应加强观察[20]。
6小结
急性进展性脑梗死患者的临床治疗与发病时间、个体情况、梗死面积、环境特点等诸多因素存在相关性，高龄患者耐受性较低，且缺乏典型症状，因此治疗困难相对较大。当前临床尚未完全明确急性及进展性脑梗死的具体病因，但普遍认为急性及进展性脑梗死与多因素、多系统有关，所以单一疗法往往难以取得满意的防治效果，也难以从根本上阻止脑梗死患者的病情进展。对于急性及进展性脑梗死病例而言，临床治疗过程中应采取溶栓、脑保护、降纤以及脑保护多靶点综合用药治疗，以有效阻止脑梗死进展，缓解神经功能损伤。除此之外，临床还应及时干预引起急性及进展性脑梗死的相关危险因素，做好再梗死的预防，改善患者预后。
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