李炼松
自贡市中医医院 四川自贡 643000
直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。低位直肠癌在临床上的病死率较高，而导致这种现象出现的原因是较多方面的，例如血道播散和淋巴结转移等，而其中淋巴结转移是最主要的原因。目前临床学术界对于低位直肠癌治疗时，将全直肠系膜切除应用于其中以求达成治疗共识，但对其侧方淋巴结清扫是否能够降低患者的复发率并提高患者的生存率，还存在一定的分歧，医务人员需要了解预防策淋巴结清扫的价值，对直肠癌产生的效果。
一、直肠癌的解剖特点以及治疗方式
直肠癌在临床上属于一种较为常见的癌症，这种病症会对患者的机体功能产生极大的影响，直肠的周围结缔组织疏松，难以对肿瘤细胞浸润形成屏障，再加上血液循环丰富，淋巴引流较为复杂，并且与周围的器官紧密相连，肿瘤十分容易对患者的肌层产生浸润，并且还会向四周形成蔓延，如果想要采用手术方案进行治疗，则根治难度较大。直肠侧韧带是由直肠侧方的直肠中动静脉、脂肪和结缔组织所构成的一种组织。骨盆内脏神经在侧韧带中含有较多的细小分支，在手术过程中很容易对患者造成损伤。
在以往对直肠癌患者进行治疗时，主要选择钝性分离的方式进行治疗，但这种治疗方式容易导致患者的直肠固有筋膜出现撕裂的情况，导致系膜内的肿瘤细胞脱落，同时还有可能导致患者出现术后局部种植性的复发，医务人员在对患者进行分离时难以把握，其解剖层次很容易导致患者出现盆腔神经丛的损伤，进而影响患者的术后性功能和排尿功能。在手术过程中无法对患者进行TME，就会导致残留系膜内存在转移性病灶，再加上未对侧方淋巴结进行根治性清扫，就有可能导致转移性病灶的产生，这也会在一定程度上，引发患者出现转移性病灶或远期复发的情况。
二、侧方淋巴结清扫在临床上的具体应用与评价
直肠癌手术后有无复发以及淋巴结转移是为患者制定有效手术方案，并开展术后辅助治疗的一个重要依据，也是对患者预后恢复产生影响的关键因素，近年来的临床研究中，医务人员往往把局部复发与远处转移分开进行研究，但这种管理方式是存在一定问题的，医务人员在现代的临床理论中已经确认，局部复发与远处转移两者之间是有密切关联的，而远处转移是肿瘤复发的一种病情表现，并且两者往往同时出现，医务人员如果在手术时严格按TME原则执行，并且在一系列操作时进行了无瘤操作，基本能够降低患者的临床复发率，并且使患者的术后生存率得到提升。
在对患者进行侧方淋巴结清扫时，首先需要根治性的将患者的直肠标本清除，并按照要求依次对患者的腹主动脉分叉和肠系膜下动脉周围淋巴结进行清扫，应当清扫干净，但手术过程中需要尽可能保留患者的盆腔自主神经淋巴结。
而关于直肠癌患者接受侧方淋巴结清扫，在国内外的学术界缺乏统一的意见，对于侧方清扫是否能够降低手术后的复发率，在临床上还存在一定的争议，医务人员所知晓的是在所有的直肠系膜中，淋巴液呈现不停的流动的情况中，下段的直肠癌在上方淋巴结发生转移时，其侧方以及下方淋巴结就有可能发生转移，而医务人员研究中发现最常受累的淋巴结是直肠中和闭孔淋巴结。直肠系膜内淋巴结转移是通过细膜内丰富的淋巴结组织，由肿瘤转移至直肠系膜，一般情况下会向侧方和上方发生转移，甚至还有可能由于癌症出现栓塞，导致近端淋巴管发生阻塞，进而向下发生转移。在近年来临床研究中发现中下段直肠癌的盆腔侧方淋巴结转移率基本可以达到10%~25%以上，对患者进行直肠癌侧方淋巴结清扫术，则能够大大降低患者手术后盆腔的局部复发率，而如果在进行切除时切除范围不足或者清扫不彻底，则会导致肿瘤出现复发或者转移的情况。
在近年来的临床研究报道中发现，当患者出现直肠癌时，患者的机体功能会受到明显的影响，而日本学者通过对低位直肠癌进行解剖研究后发现，大约有36%左右的患者在发病后会出现跳跃式的侧方淋巴结转移，如果在手术过程中没有对其进行清扫，患者在手术后的复发率则可达到27%以上，所以主张对患者进行手术后配合应用侧方清扫，但在临床上依旧存在反对的意见。例如有部分研究人员的研究结果中显示侧方淋巴结的转移率仅有1.9%，所以对其进行清扫产生的效果其实是并不令人满意的，并且盲目开展侧方清扫，可能会对患者造成额外的不良反应，容易在手术完成后导致患者出现排尿困难和性功能障碍的情况。但尽管如此，也有部分研究人员强调，侧方转移是直肠癌淋巴结转移的一个重要通路，为了使患者的病情得到改善，依旧需要在患者手术完成后开展相应的侧方淋巴结清扫，使患者的病情得到有效的控制。
侧方淋巴结清扫是否能够提高直肠癌患者的手术生存率，在目前临床上还存在极大的争议，而在国内外的研究报道中显示，相较于传统的根治术来说，在对患者进行实际治疗时，对患者开展侧方清扫患者的5年生存率，其实并没有得到明显的提升。但也有一部分研究报道中显示，对低位直肠癌患者进行侧方转移清扫能够有效提高患者的生存率，患者治疗后5年生存率可以达到53%以上。从解剖学进行分析发现，低位直肠癌的侧方转移所体现的不仅仅是患者的盆腔局部病变，由于侧方转移突破了直肠固有筋膜的屏障作用，这种转移更像是一种全身性的病变，所以医务人员一定要注重直肠癌远处转移事件的发生率。
其实在临床上关于侧方清扫术，对直肠癌患者产生的作用，总的来说还存在一定的学术争议，尽管近年来的部分报道中，显示对患者进行侧方清扫术能够改善患者的病情。虽然在手术完成后容易导致患者出现排尿困难和性功能障碍的情况，但在手术中做好有效的下腹下神经以及盆腔植物神经保护，则能够有助于避免这种并发症的发生。医务人员建议在对患者进行实际治疗时，可以通过有效的侧方淋巴结清扫，使患者的病情得到改善，同时合理地设置清扫范围，能够更准确地评估患者的预后恢复，降低直肠癌在临床上的复发率，使患者的愈后恢复得到改善。