郭晓倩
北亚骨科医院 北京 102445
【摘要】非公立医疗机构人员流动性相对较大，医院职工来自不同地区，对医保政策掌握和认识程度存在较大偏差，在现有的客观因素和医改形势下医院面临着多方困难，尤其近年来国家严厉打击欺诈骗保行为，这值得医保管理人员进行思考怎么以变化应对变化。
【关键词】违规；监管；奖惩并存；管理提升
2018年3月国家医疗保障局成立以来，严厉打击欺诈骗保行为，飞行检查成为基金监管的重要形式，根据“双随机、一公开”原则，确定检查省份和被检查省市和机构，在全国形成高压态势。国家改革完善医保基金监管体制，完善穿心基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。国家医保局成立飞行检查组，分政策指导组、财务检查组、信息检查组等，追回了全部违规医保基金，电视台、电台、网站曝光，医院内部人员处理等。涉嫌或到达犯罪的行为移交公安。
1.非公立医疗机构面临的困难
1.1实名制就医检查
医保服务协议全员培训、医保办组织的医保专干季度会议和其它局部培训、院周会上反复强调实名制就医规定，门诊收费处和医生诊室张贴的也有实名制就医提示，但门诊出诊的医生仍不能按照要求去做，未主动查验患者医保卡，未核实就诊者身份，为非实名制就医患者诊治。因医保监管未实现实时监控，医保办人员有限，无法完全堵截漏洞，仍存在隐患。
1.2代开药
医生为增加科室工作量为不符合代开药规定患者开药，有的是患者家属不配合工作，无视医院规定，常常以投诉威胁，在门诊大厅，医生诊室闹事，打12345投诉，取号处工作人员和医生工作难做。医生为了免受处罚，不符合代开药规定的患者代开药不进行登记，门诊病历未记录代开药，追溯难度加大，无形中给医保监管带来困难。
1.3合理检查
北京医保报销比例相对较高，个人承担较少。有些患者开了检查不过来做，联系患者退费患者不在乎，不配合医院进行退费。
1.4合理治疗
患者医从性较差，常因为个人原因不能坚持过来做治疗，比如开了7次治疗做不完，联系患者退费，患者不配合。治疗签字单占据医生很多时间，治疗科室常常因为工作忙疏忽了核实身份和治疗签字，导致他人代替治疗、漏签字，少签字，多签字的情况发生。
1.5合理用药
一些患者点名开药，不配合医生诊治，这些患者往返于多家医院开药，钻系统漏洞，同类药品重复开，提前开。
2.就医环境的变化
北京医保门诊报销比例相对较高，以城镇在职职工和城乡居民为例，起付线1800元，报销比例70%，封顶线2万元；城乡居民患者在二级及以上医疗机构就诊起付线550元，报销比例50%，封顶线4500元。2017年4月8日北京取消药品加成，2019年3月23日“4+7”药品集中带量采购，中选药品价格大幅降低。2019年6月15日医耗联动，耗材零加成，大型检查费用降低。患者门诊就医个人支付降低，增加了医院门诊监管的难度。
3.门诊医保的监管的思考
面临目前的困难和在没有完善的智能监控系统下如何应对？如何平衡医院利益和医保各种制度？如何应对各种检查？门诊日常监管重点抓哪些？在国家医改不停推进的形势下，如何提升监管能力？
3.1面临目前的困难和在没有完善的智能监控系统下如何应对
非公立医疗机构人员流动性大是普通存在的，培训是法宝一，利用新入职培训，一对一培训，局部培训等多种培训方式进行医保政策的灌输和强调。沟通是法宝二，掌握沟通技巧，医保培训中增加沟通培训，有效的沟通可以减少投诉，使患者理解医院医保的各种规定。奖惩并存，拿出典型案例在全院通报，起到震慑的作用，形成常态化高压态势。以匿名形势举报奖励制度多方位监控。
3.2如何平衡医院利益和医保各种制度
非公立医疗机构发展生存不易，医保监控不是控费，也不是临床的绊脚石。医保和医院的发展息息相关，现已进入全民医保时代，人人享有医保，怎样合理使用医保基金，怎样使医保基金合理使用最大化是医保监管的目的。医保政策宣传是法宝，利用官微、义诊、大讲堂、科室公众号进行宣传医院的医保政策，使周边群众和异地患者了解医院。医生在为患者诊治时站在患者的角度想问题，患者肯定是想花最少的钱把病看好。医生在自己的能力范围之内，尽量选用适宜患者的治疗方案，降低自费比例，优先选用中选药品和中选耗材。通过技术服务水平和医院的硬件设施吸引患者来院。
3.3如何应对各种检查
国家为了打击欺诈骗保行为，保障基金安全，在全国各地开展了专项行动，形势只会越来越严峻，为了立于不败之地，医院必须规范日常行为，不存侥幸心理，严格按照医保服务协议各项条款执行，做到各种记录真实、准确、可追溯。
3.4门诊日常监管重点抓哪些
门诊工作重点监管实名制就医、各项检查和治疗的落实、有无串换诊疗项目、分解收费、违反医保服务协议相关规定的行为。医保监管需要医院多部门协作，比如合理用药利用好药房定期处方点评，针对不合理处方拿出来讨论，由专业部门点评，考核做到有据可循，医生心服口服。
对于医院门诊的薄弱处要做到心中有数，有效消除隐患，比如实名制就医，四合理。医保服务协议是日常监管的参照依据，以科室一把手为首，每年在与区经办机构签署医保服务协议后，医保办组织各科室主任与医保办签署服务协议，一式两份。医院职工在医保办备案身体健康情况，有既往史的提前备案，有效避免为开药而开药。代开药患者提前在医院备案，备案合格后方可代开药，工作前置化，为医生减少不必要的麻烦。
3.5如何提升监管能力
医改持续推进，2021年实现了医保托卡结算，门诊异地医保实时结算，医保支付方式的改革,增加了CHS-DRGS付费等。作为医保办一员，必须提升自己的业务能力，怎么提升值得思考，医保的相关政策必须跟进，熟记于心，理解吃透，传达到位，学习DGRS付费和病案编码。学习数据分析，从数据中发现问题，为临床提供有效的服务。在变革中成长，在压力中提升，跟随医院前进的步伐，顺应国家医改的形势调整医院医保的监管。目前国家监管会引入第三方力量，比如会计事务所、商业保险机构、信息技术机构，监管力量逐渐强大，医院在今后引进人才方面也需要考虑这方面的人才，为医院的发展增添新动力。除此之外，还应与兄弟医院保持联系，互相交流，取长补短，创造机会到其他医院学习管理经验。日常多收集临床的意见，科室每月安排时间组织讨论整改措施，制定的考核随着形势的变化而调整，使得监管与实际不脱节，为医院的发展保驾护航。
大力发展信息化，积极推广“互联网+视频监控”，更好的收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。
参考文献:
［1］医保.国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发﹝2019﹞14号）［Z］2019-2-20.
［2］黄华波.加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考［J］.中国医疗保险，2019（126）：32-35.
作者简介：郭晓倩，女，1986年11月生，籍贯：山西长治人，职称：护师，职务：医保办干事，研究方向：医保管理。