李志
利川市民族中医院，骨伤科445400
【摘要】目的 基于循证医学的股骨粗隆粉碎性骨折内固定方式个体化选择与治疗研究。方法 纳入本单位2020.01-2020.06间50例确诊股骨粗隆粉碎性骨折的患者入组，基于循证医学指导，结合患者个体化选择，为患者提供四类术式，并依次分为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）组（13例）、人工双极股骨头置换（BFHR）组（13例）、动力髋螺钉（DHS）组（12例）、股骨近端解剖锁定钢板(LCP)组（12例），比较四组手术情况。结果 BFHR组手术情况、并发症发生率全面优于其他三组（P＜0.05）；BFHR组治疗费用显著高于其他三组（P＜0.05）。结论 推荐有手术指征、不受经济水平影响的患者首选BFHR；PFNA综合优势突出，值得作为推广技术。
【关键词】股骨近端防旋髓内钉；人工双极股骨头置换；股骨粗隆粉碎性骨折；循证医学
股骨粗隆间骨折好发于老年人群，这与老年人自身合并一定程度的骨质疏松症有关，疾病多见粉碎性骨折。保守治疗因较高的致残、致死率，逐渐被临床舍弃，尤其高分型骨折患者，推荐外科手术治疗[1]。微创理念愈渐成熟的今天，手术治疗股骨粗隆粉碎性骨折的普及率逐渐提升。本次课题研究期间，笔者基于循证医学视角，汇总国内外近年来关于股骨粗隆粉碎性骨折的外科手术疗效研究成果，总结出四类对症术式，依次为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、人工双极股骨头置换（BFHR）、动力髋螺钉（DHS）及股骨近端解剖锁定钢板(LCP)。研究总结上述四类常见术式的综合治疗可行性，为临床治疗总结循证经验，促患者治疗效益最大化。
1 资料与方法
1.1 一般资料
时间:2020.01-2020.06；分组：PFNA组（13例）男女比例5:8，年龄43~74岁，平均（65.78±5.66）岁；BFHR组（13例）男女比例6:7，年龄41~72岁，平均（64.25±5.80）岁；DHS组（12例）男女比例5:7，年龄44~74岁，平均（63.62±6.29）岁；LCP组（12例）男女比例4:8，年龄43~76岁，平均（65.30±6.14）岁。上述资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入确诊股骨粗隆粉碎性骨折、有手术指征并接受手术治疗、知晓研究内容并自愿入组且签署同意书、具备正常交流能力的患者；排除病理性骨折、伤前长期卧床、既往有髋部手术史、合并严重脏器疾病、随访脱落、依从性不佳、认知障碍的患者。
1.2 方法
PFNA：麻醉满意后平卧位，垫高患髋，双下肢固定闭合复位。大转子顶点作一5cm纵行切口，臀中肌予以钝性分离。大转子外上缘电钻开口，插入导针，影像学确保导针位于股骨上段髓腔中央，常规开口扩髓，以契合髓内钉钉入髓腔。瞄准器安装，头钉导针安全置入，影像学加持下置入契合头钉。更换股骨干导向器，合适位置切开，置入锁钉，最后影像学检查，满意后拆除定位，置入近端锁钉，术毕冲洗、关闭伤口并置管。
BFHR：麻醉满意后侧卧位，使用体位架，其中健肢置于下，屈髋屈膝位固定；患肢置于上，不加固定。以大转子顶点为中心，入路位置取在髋关节后侧。切口远端与股骨平行，近端弧形，朝向髋臼外上缘中心。常规切皮，分离臀大肌组织，将外旋肌群、关节囊切开，令股骨头暴露术野。转子间窝常规清理，斜形截骨取股骨头，清理组织，常规扩髓并行髓腔清理，注入骨水泥，植入契合假体，后予双极头安装并关节复位，根据患者情况固定大小转子，进行活动性检查，满意后常规冲洗术区并闭合伤口，做好引流。
DHS：取股骨大粗隆下方骨外侧作一长度约2cm的切口，并经定位器引导，于切口下2cm置入克氏针，影像学检查效果满意后，取钻孔沿导针拓宽针道，植入螺钉，保持钉尾和股骨外侧平齐。再选择适合套筒，股骨干外侧螺钉固定，并沿股骨颈方向将防旋螺顶打入不稳定骨折部位至大粗隆处，术毕常规冲洗、置管引流。
LCP：大腿外侧入路，沿大粗隆作一纵行切口，显露大粗隆、股骨颈基底部等情况，方便术者掌握患者疾病情况，再着手牵引复位。股骨上外侧锁定加压板联合克氏针固定，影像学指示下钻孔，使用契合的螺钉旋入，术毕常规收尾。
1.3 观察指标
（1）手术情况：手术用时、术中失血量、下地用时、骨愈用时、住院用时。
（2）治疗费用。
（3）Harris髋功能评分：包含行走、功能、疼痛等10项评分维度，满分100分，得分越高提示髋关节功能越佳[2]。
（4）并发症：髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染。
1.4 统计学处理
经SPSS 21.0统计软件处理所得数据，计数资料用n（%）表示，x2检验；计量资料用（x±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组手术情况、治疗费用及Harris评分比较
BFHR组手术情况全面优于其他三组，治疗费用及Harris评分最高，P＜0.05，见表1。
表1 四组手术情况、治疗费用及Harris评分比较 （x±s）
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注：与BFHR组比较，*P＜0.05；与PFNA组比较，#P＜0.05；与DHS组比较，△P＜0.05。
2.2 四组并发症比较
BFHR组并发症发生率低于其他三组，P＜0.05，见表2。
表2 四组并发症比较 n（%）
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本文引入循证医学理念，通过总结前人观点，大量分析国内外相关领域学术文献，总结出四类较常运用于股骨粗隆粉碎性骨折的手术方案，探讨这些方案的临床应用可行性及适应人群，旨在更好地服务患者，帮助患者争取最大的疗效获益，改善医患关系，提升医疗服务质量。
PFNA具备手术范围小、用时短、术中出血量少、血管影响小、无需暴露骨折端等优势，更具良好的抗弯性能。内固定效果好，适用于大部分股骨粗隆间骨折疾病的手术治疗[3]。DHS适合稳定或相对稳定的骨折患者，临床使用时间长，技术积累成熟。该术式具备加压与滑动双重功效，可令近端骨折加快压缩，提高内固定稳定性[4]。LCP技术在使用时无需特别预弯，对病灶外侧骨块包容度高；其所具备的独特内固定支架作用，被认为治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的有效办法[5]。BFHR安全性好，本次研究未见BFHR患者出现并发症问题。而DHS由于剥离面积广、手术创伤性大、引流量大、术后卧床久，围术期安全性难有保障。LCP不同于DHS，前者具备的三维稳定性有效弥补了DHS旋转不稳定的不足。LCP与DHS在髋内翻方面发生率一致，思考这可能与老年患者股骨粗隆间粉碎性骨折程度较重，负重时髋关节承受压力集中，负荷较大有关。尤其该术把持力低，术后易出现髋内翻问题。相较于BFHR，LCP亦存在术后引流量多、创伤性高、无法早期接受康复训练等不足，因此认为BFHR的对症治疗，可行性要优于DHS与LCP[6]。但考虑到BFHR治疗费用较高，因此DHS与LCP治疗仍旧具有一定可取性。笔者认为以下情况，患者或可接受DHS、LCP治疗：①年龄＜70周岁；②Evans分型＜Ⅲ型；③术中小粗隆预计可复位；④患者身体素质较佳，未合并严重内科疾病，可耐受术后长期卧床，预期寿命＞10年者；⑤未合并严重骨质疏松者。本次研究，PFNA组的的术中出血量、手术用时、治疗费用均佳于BFHR组，且两组在下地用时、骨愈用时、住院用时、并发症发生率方面的差异不显著[7]。
综上，本文认为，对于身体机能较佳、术前评估风险低、耐受表现佳的患者，不考虑经济性因素下，提倡接受BFHR治疗；对于耐受稍差、术中风险高、强调经济性的患者，推荐首选PFNA治疗；PFNA综合优势突出，值得作为推广技术。
参考文献
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