谢磊1，耿良栋2，杨建军3
1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210028
2.南京中医药大学临床医学院，江苏南京210028
3.南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210028
摘要：目的：探讨旺炽性腺性膀胱炎的诊断及治疗。方法：回顾南京中医药大学第三临床医学院2017-2020年收治2例旺炽性腺性膀胱炎患者的病历资料，并结合文献进行探讨。结果：2例旺炽性腺性膀胱炎患者均为男性，例1，67岁，下尿路症状明显；例2，33岁，以结石引起腰痛症状为主要表现。2例泌尿系彩超均提示膀胱占位。2例均行经尿道膀胱镜检查术+膀胱肿瘤电切术，术后病理均提示：旺炽性腺性膀胱炎。例1术后行吉西他滨膀胱灌注，随访3年，未复发；例2未行膀胱灌注，尚未开始随访。结论：旺炽性腺性膀胱炎是临床罕见病，患者有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状时应警惕。病理活检是诊断该病的金标准，经尿道膀胱肿瘤电切术+术后膀胱灌注是目前治疗该病的有效手段，可降低复发。
关键词：旺炽性腺性膀胱炎；囊性-腺性膀胱炎；诊治
囊性-腺性膀胱炎[1]是一种由慢性炎症或慢性刺激如结石、梗阻、感染等引起膀胱粘膜增生、化生性病变，发病机制尚未明确，以尿频、尿急、尿痛、排尿困难等下尿路症状为主要临床表现，后期可发展至无痛性肉眼或镜下血尿，目前囊性-腺性膀胱炎被认为是一种特殊炎症或癌前病变[2]。南京中医药大学第三临床医学院2017-2020年收治2例旺炽性腺性膀胱炎患者，现报告如下。
1病例报告
患者男，67岁，因“尿频、排尿不适伴下腹部不适3月余”于2017年7月入院。泌尿系彩超示：膀胱占位，前列腺增生。既往无尿路梗阻、长期留置导尿管病史，膀胱镜示：膀胱三角区近膀胱颈5点处可见一菜花状新生物，大小约0.7cm*0.6cm。术前诊断：膀胱肿瘤。行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理：腺性膀胱炎伴旺炽性增生的Brunn巢（见图1），术后行吉西他滨膀胱灌注，随访3年，未见复发。
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图1：HE染色,100倍镜,见Brunn巢内细胞分化不规则、密度大。
患者男，33岁，因“反复右侧腰痛1周”于2020年9月入院。泌尿系彩超示：膀胱占位，输尿管结石。否认尿路梗阻、长期留置导尿管病史。膀胱镜示：膀胱三角区显著炎症反应，充血水肿，遍布滤泡样肿物（见图2A）。术前诊断：膀胱肿瘤。术后病理：旺炽性囊性-腺性膀胱炎（见图2B），术后未予膀胱灌注，随访尚未开始。
图2A：膀胱三角区布满滤泡样肿物。
图2B：HE染色,100倍镜,见Brunn巢呈囊性、腺性化生,巢内细胞分化不规则、密度大。
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2讨论
2.1流行病学及机制
Stoerk于1899年首次报道腺性膀胱炎[3]，腺性膀胱炎临床发病率0.9%-1.9%[4]，且有逐年增高趋势[5]。囊性-腺性膀胱炎是由慢性炎症或慢性刺激使尿路移行上皮细胞增生，并向粘膜下呈花蕾状生长，形成的实性细胞巢，继而被结缔组织包绕、分隔，与移行上皮分离，称Brunn巢或细胞岛[6]。Brunn巢出现囊性病变时，囊腔仍为移行上皮覆盖着，称囊性化生，以囊性化生为特点的膀胱病变称囊性膀胱炎。若覆盖上皮具有柱状的肠上皮特点，则称腺性化生，以腺性化生为特点的膀胱病变称腺性膀胱炎。
腺性膀胱炎上皮的来源主要有3种学说：①胚胎起源学说：细胞异常分化或胚胎异位残留等在特殊情况下可转为腺体形成腺性膀胱炎，如脐尿管异常关闭形成脐尿管囊或巢[7]；②Pund退化学说：上皮细胞丧失正常功能时，会退化到分化过程的上一阶段[7]；③上皮组织化生学说：在慢性刺激因素的长期作用下，尿路上皮会向其他上皮化生，达到自身保护的目的，如腺性上皮化生、肠上皮化生等。目前上皮组织化生学说被广泛接纳，腺性膀胱炎的发展大致遵循以下过程：尿路上皮增生→Brunn巢→囊性-腺性膀胱炎，王宁等[8]认为尿路上皮中黏多糖GAG层被破坏，细菌及尿液中成分进入膀胱粘膜层及粘膜下层，刺激膀胱，导致尿路上皮增生，从而形成Brumn巢。其中旺炽性囊性-腺性膀胱炎Brunn巢分化更加密集且不规则，Brunn巢表现形态各异，产生分支状腺腔，旺炽性泌尿上皮型腺性膀胱炎可表现为明显的尿路上皮不典型增生。旺炽性肠化型腺性膀胱炎的腺腔明显增大，间质内出现粘液湖等[9]。有学者认为[3]，腺性膀胱炎是一个病理学的概念，当Brumn巢中心的细胞会出现退化、坏死并留下腔隙，这一阶段称囊性膀胱炎；当囊腔部分表层的尿路上皮化生为腺上皮，同时具备分泌功能时，该阶段称为腺性膀胱炎。
2.2临床症状及诊断
腺性膀胱炎患者常伴有膀胱慢性炎症、肿瘤、结石、膀胱出口梗阻等病史，临床以尿频、尿急、尿痛、排尿异常等下尿路症状为主，严重者出现无痛性肉眼或镜下血尿，临床应与膀胱癌、膀胱炎性肌纤维母细胞瘤[10]等疾病相鉴别。例1患者考虑前列腺增生引起的下尿路梗阻症状使膀胱粘膜发生增生性病变，临床症状表现为尿频、排尿不适伴下腹部不适3月余；例2患者由于结石的长期慢性刺激，也让膀胱粘膜发生增生性病变，临床主要症状为反复右侧腰痛1周。
膀胱镜检查是诊断该病的主要方法，腺性膀胱炎有4种镜下表现：①乳头状瘤样型；②滤泡样水肿型；③慢性炎症型；④粘膜无显著变化型[11]。其中，对于局限性瘤样外观或病变范围宽广且有糜烂性出血，基底部融合质地较硬的要考虑恶变的可能[9]。
2.3疾病分型
病理组织活检是本病的确诊依据，腺性膀胱炎常见有4种病理分型：①经典上皮型，又称为尿路上皮型；②肠上皮型；③前列腺型；④混合型[9]。临床上，肠上皮型较罕见，与腺癌镜下表现高度相同，分化极为严重的情况下诊断为旺炽性囊性-腺性膀胱炎，该型病变本质为良性，通常以三角区为中心的膀胱各壁多发大滤泡状。有学者研究发现，女性膀胱黏膜下有大量T淋巴细胞浸润，浸润深度及非可控性炎症反应与腺性膀胱炎的发病及预后相关[12]。
随着研究的不断深入，学者推荐根据病理及镜下表现将腺性膀胱炎分为高危型及低危型[7]，其中低危型腺性膀胱炎包括慢性炎症型、无改变型、小范围滤泡增生型的尿路上皮型；高危型腺性膀胱炎包括广泛性滤泡增生型、乳头状型、旺炽性型等。其主要病理分型依据是因为免疫组化中相关因素如P53、P21ras、PCNA、Ki-67等在高危型腺性膀胱炎中表达较正常粘膜及低危型明显增高[13]。同时曾伟[14]等报道，肠上皮型腺性膀胱炎较高几率的癌变与β-环连蛋白、端粒酶的缺失以及原癌基因出现或抑癌基因缺失有关。巫嘉文[15]等研究发现，人乳头瘤状病毒感染与腺性膀胱炎的发生存在一定的联系。
2.4疾病治疗
腺性膀胱炎的治疗，中国学者[3]推荐应以积极寻找病因，处理原发疾病为主。不同类型的腺性膀胱炎要采取不同治疗：①高危型腺性膀胱炎：推荐行经尿道膀胱肿物电切术，并尽可能解除慢性刺激因素，术后不建议膀胱化疗药物灌注。但要不定期随访，尿脱落细胞学是首选检查，必要时膀胱镜检查，若发现癌变按膀胱癌的治疗进行处理；②低危型腺性膀胱炎：积极寻找并消除病因，对症治疗，不建议盲目行肿物电切术。有学者认为，对旺炽性囊性-腺性膀胱炎推荐膀胱灌注，但不包括常规化疗药物，以免引起化学性膀胱炎加重炎症反应导致向膀胱肿瘤进展。总结国内外腺性膀胱炎术后几种常用灌注药物的效果及复发情况发现：术后予吡柔比星膀胱灌注，疗效确切，复发率较低，但伴有不同程度血尿、粘膜损伤等并发症。魏鑫[16]等发现使用透明质酸钠行膀胱灌注治疗腺性膀胱炎的疗效优于常规化疗药物，且王宁[17]等研究表明，采用A群链球菌、卡介苗等生物制剂行膀胱灌注可避免化疗药物给膀胱带来的二次损伤，并且可激活自身免疫反应，起到抗菌作用和清除不典型增生细胞。
目前来看，对于高危型腺性膀胱炎的治疗，推荐采用经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱药物灌注，疗效确切，术后复发率低，而灌注药物的选择建议将透明质酸钠、卡介苗等作为一线灌注药物，吡柔比星、吉西他滨等化疗药物作为二线灌注药物。随着科学不断发展，未来会有更加安全可靠药物来治疗囊性-腺性膀胱炎。
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通信作者：杨建军，主任医师。E-Mail:13505161986@163.com
作者简介：谢磊（1995-），男（苗族），硕士在读，规培医师．研究方向：泌尿系常见疾病的诊治．E-Mail:a861200739@163.com