吴菊红
吉林省吉林市 吉林市中心医院 132011
【摘要】目的：通过利用信息技术提高病案首页的编码的准确率研究，提升病案首页编码的准确率，提高病案首页编码管理质量。方法：对我院2019年6-12月50000份病案首页的编码进行统一集中整理，统计本次实验探究中实验样本存在的不足，并对不足进行进一步分析。结果：50000份病案中，有2500份存在不足，仍需进一步调整。其中包括形态学形态不正确及确实，分类编码与性别不符等。结论：利用信息技术与医院病案首页编码管理相融合，可以有效改良医院病案首页编码管理质量，提高病案首页编码准确率。
【关键词】信息技术；病案首页；编码准确率
病案首页是病历信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，是医疗、教学、科研、管理最重要的信息基础[1]，病案首页编码准确率的高低对病人和医院有着不容小视的影响。同时也是医疗保险付款的依据[2]。因此提升病案首页编码准确率无论是对医院的管理人员还是病人都有着重大的意义。
1资料来源与方法
1.1?一般资料
依据国际疾病分类编码规则，对我院2019年6-12月50000份病案首页的编码进行统一集中整理，统计本次实验探究中实验样本存在的不足，并对不足进行进一步分析。
1.2?统计方法
此次研究主要应用了SPSS 23.0统计软件对病案编码信息管理平台应用前（2019年6月份到12月份）和病案编码信息管理平台应用后（2020年1月份到6月份）病案编码的准确率进行了比较，计数资料采用了X2检验，P<0.05，具有统计学意义。
2结果
50000份病案中，有2500份存在不足，仍需进一步调整，错误率为5%。其中病案编码管理不足主要体现在以下五种情况：
1.分类编码错误
2.形态学编码错误或缺失
3.不能作主要诊断的分类编码错误
4.分类编码与性别不符
5.外因编码缺失
进行数据统计，以上五种病案首页编码错误，错误率分别为15.00%、13.89%、15.95%、28.04%、27.12%。显示如下，
类型 不宜使用的分类编码错误 形态学编码错误或缺失 不能作主要诊断的分类编码错误 分类编码与性别不符 外因编码缺失
数据 375 347 399 701 678
比例 15.00% 13.89% 15.95% 28.04%、 27.12%
3讨论
2.1错误类型分析
2.1.1不宜使用的分类编码。
在一些产妇病历中，临床医生在诊断以下新生儿情况时使用了P59.9和P07.3代码，如新生儿黄疸和早产儿。在数据报告过程中，就会很容易出现报告错误。
2.1.2形态编码缺失或错误。
这种错误主要体现在动态编码的错误和形态编码的遗漏。如阴道上皮内ⅲ级、宫颈上皮内ⅲ级、外阴上皮内ⅲ级的变形态学编码错误为M8077/3，而正确的应为M 8077/2；在许多内窥镜下的消化道息肉切除术中，最终的病理肯定是腺瘤，但编码员漏掉了甚至拼错了。
2.1.3 不能作主要诊断的分类编码。
很多临床医生在撰写诊断时习惯以全身炎症反应综合征、术后恢复期、冠状动脉支架植入术后状态等名称作为主要诊断。然而，在进行病案首页编码时，编码相关工作人员一旦未认真阅读病历或者及时与医生沟通，而直接使用R65，Z54，Z95.5作为主要诊断的病案分类编码，就会出现病案首页编码错误。
2.1.4 性别与分类编码不符。
病案首页编码错误中，产生性别与分类编码不符同样是病案首页编码错误情况之一，其主要由医生书写错误造成。其次，在编码工作者进行编码时，其一味盲目相信医生书写的病案，进行编码，为严格参照编码参考书，而造成这一编码错误。
2.1.5 外因编码缺失。
外因代码缺失主要受以下几个因素影响:(1)主要诊断分类代码为T80-T88手术和医疗的并发症，本身就存在外因码缺失，很多编码工作人员并不清楚如何理解这里的外因码；（2）农药、消毒水、盐水等生活中常见的物品，因故意自服、误服等中毒。很难分析这种物质的主要成分。（3）对于部分车祸打架受伤的患者，由于病历记载的内容过于广泛，大多以车祸打架的名义描述受伤过程，导致无法对外因进行明确分类。所以这部分病历首页缺失了很多外因代码。
2.2解决方法
2.2.1
引入标准化病案首页编码管理是减少病案首页编码错误的最有效方法，如：（1）病案首页信息的标准化。在病案的首页中会涉及到近350个信息项，这些信息项根据其属性类型大致可划分为数字型，日期型，字符型。其中数字型，日期型，我们需要采用固定格式，如将数字格式统一整理为保留两位小数或只保留整数位。对字符型字段按需要编制对应数据字典,利用值列表选择的方式规范填写字符型字段，从而避免手工填写的随意性[3]（2）应用系统信息的标准化。病案首页编码管理的数据主要从医院各科室及各个系统中集中获取。因而，需要我们根据病案首页信息的标准化，在不同系统中却确定信息来源，进而采用数据字典，保证数据格式，信息获取及编码的准确性。
其次是加强培训，提升医务工作者的信息编码能力，医院可定期开展病案首页编码信息知识的培训，强化对病案首页编码信息重要性的认知和对工作的高度责任感，如有必要，可将规病案首页编码学习纳入三项基本考核，同时定期开展病案首页编码相关知识竞赛，对优秀医护人员进行奖励，激发其学习热情。
除以上的方法之外，对病历首页的质量控制上，尤其是内涵质量控制上加大投入也是一项重要的内容。在病案首页填写方面，需着重强调及时强化医护人员的规范化意识，实行科主任病历质量、首页质量负责制，以此来制约和规范全体医护人员，提高病案首页编码工作的效率和质量。利用现代信息技术手段，通过数据分析对医院每天产生的病案首页编码数据进行分析审核，做到及时发现问题，及时修改。
结论
病案首页编码准确率的高低，是编码员是否拥有责烈任心强和高超的编码技能的表现。当然，这也是与认真负责的临床医生之间相关合作的结果，提高病案首页编码的准确率需要完善的质量控制来监督和指导。进而将现代信息技术有效应用于病案首页编码工作中，提高病案首页编码管理效率及编码数据管理质量。
参考文献
[1] 林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用[J].中国病案.2010，11（8）：12-13
[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术［M］.北京：人民卫生出版社，2010:437.
[3]吴文健.利用信息技术提高病案首页的编码准确率[J].江苏卫生事业管理.2020：01