侯小梅
甘肃省陇南市康县第一人民医院 746000
摘要：本文主要分析了妊娠、分娩对糖尿病的影响，糖尿病对妊娠、分娩，的影响，讲述了处理原则、护理评估、护理措施，以期为妊娠期糖尿病妇女提供有效的护理活动，维持母儿健康。
关键词：妊娠期；糖尿病；妇女；护理
一、概述
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。长期糖尿病可引起神经、血管、眼睛、肾脏、心脏等组织的慢性进行性病变，使其产生功能障碍和衰竭。由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起的水和电解质、蛋白质脂肪、碳水化合物等代谢异常，临床主要特征为慢性（长期）高血糖。妊娠合并糖尿病主要类型为糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。因有越来越多的证据表明，该病会增加围生期疾病的患病率、病死率，且子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随诊。应用胰岛素等药物后会有效控制，但由于孕妇临床过程复杂，临床须予以重视，降低母婴并发症。
二、妊娠、分娩对糖尿病的影响
(一)妊娠期正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少，严重时会出现饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷；同时，妊娠期肾小球滤过率、肾血流量增加,造成肾糖阀降低,致使尿糖不能够正确反映血糖水平。
(二)分娩过程中，子宫收缩会使产妇大量消耗糖原，产妇进食量减少、易发生低血糖。若未及时调整胰岛素使用剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。另外，临产后，孕妇血糖会因为紧张、疼痛等原因发生较大波动，使得胰岛素用量不易掌握,因此在产程中应严密观察血糖变化，并按血糖水平，及时对胰岛素用量进行调整。
(三)产褥期胎盘娩出后，会因胎盘中抗胰岛素的激素消失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，若不对胰岛素用量及时调整，就极易发生低血糖。
三、糖尿病对妊娠、分娩的影响
(一)对孕妇的影响
1.自然流产。如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加15%-30%。而高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡。
2.妊娠期并发症。糖尿病病人易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3-5倍。
3.感染。以泌尿系统感染最为常见,产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见。
4.羊水过多。较非糖尿病孕妇多10倍,原因不明,可能与胎儿高血糖等原因导致胎尿排出增多有关。会增加早产、胎膜早破发生率。
(二)对胎儿的影响
1.巨大儿。发生率高达25%-40%，因胎儿长期处于高血压状态，又刺激胎儿胰岛产生胰岛素，促进胎儿在宫内生长。
2.胎儿畸形。发生率为6%-8%，高于非糖尿病孕妇。最危险的时期是妊娠9周内。
3.早产。发生率为10%-25%,原因多为并发胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。
4.胎儿生长受限。发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。
(三)对新生儿的影响
主要为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、低钙血症和低镁血症、其他高胆红素血症、红细胞增多症等。
四、处理原则
严格控制血糖在正常值，减少母儿并发症。
(一)妊娠前要对糖尿病程度进行判断，确定能否妊娠。
(二)允许妊娠者,要在内分泌科医师、产科医师、营养师的密切监护指导下，控制孕妇血糖，选择分娩方式，防止并发症。
五、护理评估
(一)健康史
评估糖尿病家族史、糖尿病病史，有无不明原因反复流产、死胎、巨大儿、复杂性外阴阴道假丝酵母菌病或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征史、胎儿畸形等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有潜在高危因素。同时,注意评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。
(二)身心状况
1.症状与体征。评估孕妇有无三多一少症状(多饮,多食，多尿，体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤瘙痒,尤其外阴瘙痒。有无出现视力模糊。评估糖尿病孕妇有无产科并发症。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，如出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快且有烂苹果味等。评估静脉输液的性质与速度。监测产程的进展、子宫收缩、胎心率、母体生命体征等有无异常。
产褥期主要评估有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染征兆，评估新生儿状况。
2.评估糖尿病的严重程度及预后按 White分类法，即根据病人糖尿病的发病年龄,病程长短以及有无血管病变进行分类。
此外，根据母体血糖控制情况将GDM的A级进一步分为A1与A2两级：
A1级:经饮食控制后，空腹血糖(FBG)<5.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。A1级的GDM病人，母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。
A2级:经饮食控制后，空腹血糖(FBG)≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L,在妊娠期，需加用胰岛素控制血糖。A2级的GDM病人，母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。
3.心理-社会评估。由于糖尿病的特殊性,应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，认知态度,有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。
(三)相关检查
主要为血糖测定、糖筛查试验、口服葡萄糖耐量试验、肝肾功能检查。
六、预期目标
孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。
七、护理措施
(一)非孕期
为确保母婴健康，减少畸形儿及并发症的发生，显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。按White分类法，病情达D、F、R级，可加重孕妇原有病情等严重不良后果并易造成胎儿畸形、死胎等，不宜妊娠；对于病情较轻的应将血糖水平控制到正常后再选择妊娠。
(二)妊娠期
1.健康教育。指导孕妇正确控制血糖，与家人共同制订健康教育计划，讲解妊娠合并糖尿病危害，预防各种感染的方法，指导孕妇听些优美抒情的音乐或在专业人员指导下，进行孕期瑜伽的练习，保持身心愉悦的状态。教会紧急处理步骤，避免发生不良后果。
2.孕期母儿监护。除常规的产前检查，对孕妇进行血糖监测，反映血糖水平，评估降糖药物对血糖的影响，制订优化药物、生活方式干预方案。每月应进行肾功能测定、眼底检查1次。采用超声波、血清学筛查胎儿畸形。运用胎动计数防止胎儿宫内缺氧。进行无激惹试验和胎盘功能测定。
3.控制饮食。75%-80%的GDM病人将血糖维持在正常范围仅需要通过控制饮食量与种类即可。要按照体重计算每日需要的热量，制订营养配餐，饮食以碳水化合物主,选择含血糖较低的粗粮，如薯类、荞麦等，蛋白质选择牛奶、豆浆和鱼、蛋等优质蛋白，使用植物油烹调，提倡低盐饮食。加餐适当少量硬果类食物，食用含水分较多的茎叶类蔬菜瓜果。同时，每日补充钙剂、铁剂、叶酸和维生素。
4.适度运动。最好为有氧运动，适度进行散步、上臂运动、太极拳等运动提高胰岛素的敏感性。以餐后1小时为宜持续20-40分钟，以免发生低血糖。尽量避免恶劣天气，保持每日运动时间、运动量基本不变，控制增加体重。不宜采取运动疗法的先兆流产者、合并其他并发症者遵医嘱执行。
5.合理用药。不宜采用口服降糖药物治疗。治疗药物主要是胰岛素。
6.提供心理支持，维护孕妇自尊。护理人员应提供各种交流的机会，介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，进行正确引导，减轻焦虑、恐惧、低自尊心理感受，促进孕妇的身心健康。
(三)分娩期
尽量推迟终止妊娠时间，在控制血糖、确保母儿安全的情况下等待至近预产期(38-39周)。若血糖控制不良，出现严重的合并症、并发症，应在促进胎儿肺成熟后，终止妊娠。分娩方式常选择剖宫产。如果胎儿发育正常，条件较好可选择阴道分娩。分娩时，产程时间不超过12小时，要对血糖、尿糖、尿酮体进行严密监测，预防低血糖，监护胎儿状况。
新生儿护理。注意新生儿保暖和吸氧等，取脐血检测血糖并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液，防止预防低血钙、低血糖等。
(四)产褥期
1.产后由于胎盘娩出，抗胰岛素激素会迅速下降，需重新评估胰岛素的需要量，根据产妇血糖情况调整胰岛素用量。
2.预防产褥感染,要及早识别病人的感染征象,并及时处理。鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养，做到尽早吸吮和按需哺乳。重症者不宜哺乳，应及时给予退乳并指导人工喂养。
3.创造产妇亲子机会，建立亲子关系，促进家庭和谐关系。产后应长期避孕，不宜用药和宫内避孕器具，尽量使用安全套和手术结扎。
4.GDM病人应重新确诊，产妇要定期复查。
八、结果评价
护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。