李新庆 张盼
武汉大学中南医院消化内科三病区；湖北?430000
经颈静脉肝内门体分流术（简称TIPS）是一种新型介入治疗技术，采用特殊的介入治疗器材，在数字化血管减影机引导下，经颈静脉入路，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压引起的严重并发症如食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水［1-2］。是近年来开展的一种微创治疗手段,已成为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血的重要治疗方法[3-5].但部分患者术后会出现一定比例的并发症，如消化道再出血。适应症为食管,胃底静脉曲张破裂大出血,经保守治疗效不佳者，中度食管,胃底静脉曲张,随时有破裂出血危险者，门脉高压所致的顽固性腹水，肝硬化并发肾功能不良者。分流道狭窄阻塞以及肝性脑病等,如不及时发现与处理会导致严重的不良后果[6].因而,对该类患者加强围手术期护理便显得十分重要。为此,我院于2020 年6月至2020年12月期间61例经颈静脉肝内门体分流术治疗的患者,对其护理工作进行回顾性分析,并取得较好的临床效果,现将相关护理工作报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：2020 年6月至2020年12月期间在我院经颈静脉肝内门体分流术治疗的患者61例.所有病例均经B 超、CT、胃镜等检查明确诊断为肝硬化、门脉高压症, 所有入选对象均向其家属履行过知情告知义务,并取得知情同意,同时取得了院医学伦理委员会的批准.入选患者的年龄在20-65 岁,平均42±8.5 岁;男性51 例,女性10 例;肝功能均为ChildA-B 级;其中乙肝肝硬化失代偿期41 例,酒精性肝硬化失代偿期10 例,门脉海绵样变性6 例,Budd-chiari 综合征4 例,其中合并消化道出血41 例.。
1.2方法：患者常规消毒皮肤及利多卡因局部麻醉,在DSA 指引下采用Seldinger 穿刺技术,以右肝静脉为穿刺点,穿刺门静脉的左支或右支,采用正、侧位行门静脉造影,测门静脉压力,采用弹簧钢圈或明胶海棉等栓塞胃冠状静脉.选用8mm/60mm 耐高压球囊扩张分流道,根据分流道的长短,置入10mm/60-80mm 金属支架,然后行正、侧位门静脉造影,再次测门静脉压力.结束手术,保留颈内静脉通道通畅,穿刺点覆盖贴压迫止血,平车送患者回病房.。
2 护理
2. 1 术前护理
2.1.1 心理护理 在整个TIPS围手术期护理中，心理护理都扮演着重要角色［7］。肝硬化门脉高压及伴有消化道出血的患者，病情复杂，长期问医求诊，迫切想了解TIPS的疗效和不良反应，尤其是伴有消化道出血经内镜治疗无效者，对TIPS既充满希望，又担心手术风险和并发症。术前医务人员耐心给患者讲解TIPS原理、疗效、风险、并发症及相应的预防措施，同时向其介绍科室TIPS术成功的病例，给予患者精神上的安慰和支持。
2.1.2 常规护理 遵医嘱完成术前常规检查（血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血氨、输血前检查、腹部ＣＴ或ＭＲＩ平扫或增强扫描等，指导患者学会屏气、逐渐适应床上大小便；嘱患者术前８ｈ禁饮、禁食，并耐心解释其原因和目的。肝硬化并门脉高压的患者大多伴有腹水，术前测量腹围和体重并记录好，以便和行TIPS术后相比较。
2. 2 术中护理: 患者采用去枕仰卧位，头偏向左侧，肩下垫软枕，以充分暴露静脉。 ＴＩＰＳ术中手术医生注意力集中在操作过程中，因此护理人员需严密监测患者的生命体征。应注意观察患者有无气促、胸痛等不适，定时询问患者是否有不适感。注意监测心率、血压、血氧饱和度，并认真做好相应记录。若有异常及时通知医生，随时准备配合医生积极抢救。
穿刺成功后配合医生测量门脉压力，在支架释放后再次测量门脉压力，并记录好进行比较。术中护士与医生的默契配合，对顺利完成手术至关重要。
2. 3 术后护理
2.3.1 术后观察 术后8-12h是穿刺部位发生出血的危险期，颈静脉穿刺点压迫６ｈ，力度以穿刺点无出血及患者无呼吸困难为宜，期间嘱患者尽量不要摆动头颈部。早期严密观察颈静脉和肝内穿刺点穿刺处方纱有无移位及渗血、皮下有无血肿和肢体末端循环通畅情况等；同时观察患者有无肝区疼痛、胸闷、气促及心电监护指标（心率、血压和氧饱和度）并记录；若有变化及时通知医生。术后还需观察患者每日的大便情况，正常情况下患者需保持每天２次或３次大便。术前有腹水的患者每日测量腹围和体重并记录在册。
2.3.2并发症的预防和护理 术后晚期应对患者进行并发症观察和护理。晚期指术后２４ｈ到患者出院期间
2.3.2.1消化道出血：是TIPS术后最严重的并发症，TIPS术后再出血的发生率约为１０％ ～２５％，原因主要是分流道狭窄或闭塞。应密切观察患者的神态及血压、心率等生命体征，有无消化道出血的症状，如恶心、呕吐、呕血、黑便、腹胀等情况，准确记录大便颜色、性质和量，发现异常情况立即向医生汇报并及时处理。
2.3.2.2血栓形成：术后支架内血栓形成是影响TIPS术疗效的重要原因，为防止分流道内血栓形成，保证支架血流通畅，患者术后往往给予抗凝治疗。
2.3.2.3肝性脑病：为TIPS术后最常见的并发症，其原因是TIPS术后部分血液未经肝脏解毒直接进入体循环，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等经体循环到达脑部而发病。患表现为兴奋、易激动、幻听、幻视、手足扑翼样震颤、步态不稳、定向力及理解力减退等精神行为症状。若发现异常应及时记录并通知医生协助治疗与护理。当患者出现精神紊乱，高度怀疑该病时，采取安全保护措施，安排专人看护，加用床挡，必要时使用约束带，防止坠床等意外发生。配合做好肝肾功能、血氨化验检查，保持大便通畅，每日出入量记录在册，对消化道出血的患者需及时清除肠内积血和细菌。
3 小结
经颈静脉肝内门体静脉支架分流术是近年来非外科手术治疗门脉高压症的新方法，经过二十多年的发展，该技术已趋成熟，逐渐代替传统的创伤大、危险性高、复发率高的外科分流术在治疗门静脉高压症的地位，得到广大学者的认同，并成为了国内外各大医院治疗门静脉高压疾病的重要手段，尤其是门静脉高压并出血及顽固性腹水的优选治疗方案，并可有望作为门静脉高压并出血急诊首选治疗方案。其与外科分流术相比具有创伤小、恢复快、可重复性好、适应症广、成功率高等优点，但同时也容易造成肝性脑病、肝功能衰竭等严重并发症。因此，对行TIPS的患者进行精心、有计划、有目的的围手术期护理,能有效防止TIPS术后并发症的发生，从而提高患者术后治疗效果及生活质量，使TIPS能最大限度地造福门静脉高压患者。出院指导:1,定期到医院检查分流道通畅情况,如出现呕血,黑便,腹胀等情况立即到医院就诊。2,强调勿暴饮暴食,摄入低蛋白饮食,避免进食坚硬,辛辣食物,戒烟酒。3,避免精神紧张,生活规律,劳逸结合,保证充足睡眠和休息。4,坚持按时服用药物,定期复查肝腎功能,血氨肝脏彩超,胃镜等,一般在术后1个月,3月,半年,1年各检査一次。
4 参考文献
［１］姜永滨,张曦彤,张伟,等．经颈静脉肝内门体分流术中覆膜支架与非覆膜支架效果的比较[J]．中华放射学杂志,2010,44(3):308—311．
[2]任丽晶,解理平,王晓英．门脉高压围手术期护理[J]．中国实用医药,2007,04 (20):67-99．
[3]何振平．门脉高压症手术治疗的选择[J]．肝胆外科杂志,2004,12(05):812-903
[4]陈燕,庞玉玲,秦建平,等．TIPS 术后肝性脑病的原因分析与护理对策[J]．西南军医,2011,13(4):726-727．
[5]童霞，刘俐．心理护理在TIPS全程的应用［Ｊ］．现代医药卫生，2011，27（4）：598-599．
[6]孙英姿，向国春．TIPSS术患者健康需求调查及对策［Ｊ］．重庆医学，2006,35(4):359-360．
[7]杨江红．经颈静脉肝门静脉分流术治疗肝硬化并发上消化道大出血的护理［Ｊ］．中国医学创新，2012，9（29)：68．