杨洁妮
西安交通大学第一附属医院呼吸内科 710089
【摘要】目的 分析中心静脉导管在介入超声治疗肺脓肿中的价值及护理效果。方法 2020年1月～7月对34例肺脓肿患者在局麻下用中心静脉导管代替开腹行肺脓肿手术。结果 本组患者均痊愈出院，随访1～6个月，均未复发。结论 中心静脉导管代替开腹介入超声治肺脓肿具有安全可靠、有效、微创和痛苦小以及康复快等优点，值得在基层医院临床广泛应用。
【关键词】中心静脉；导管；肺脓肿；护理
近年来，由于各种疾病引起的胸腔积液患者相对增多，临床上常用胸腔穿刺术来抽出胸水。反复穿刺增加了患者的痛苦及胸腔内感染、气胸等并发症的发生机会，胸膜反应亦较常见，同时增加了医护人员的工作量。经皮微创胸腔置管闭式引流的优点是不易损伤周围组织，导管管身平滑，组织相容性良好，可长时间留置，应用的中心静脉导管为一次性产品，可减少污染的机会。但由于中心静脉导管具有质软、管腔细、易弯曲等特点，容易导致引流不畅、堵塞等现象，限制了胸腔置管引流术的推广。为此我科自2020年1月～7月期间采用中心静脉导管经皮穿刺置管肺脓腔进行冲洗引流，并静脉输注抗生素治疗肺脓肿34例，取得满意的治疗效果，现报告如下
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例34例，男24例，女10例，年龄28～85岁，中位年龄58岁，病程1周至3个月，左上肺脓肿6例，左下肺脓肿10例，右中肺脓肿18例。患者均有咳嗽发热胸痛病史，17例有咳脓痰症状。入院前均经过抗感染治疗，但效果欠佳34例患者CT结果均符合肺脓肿的诊断标准，入院后采用B超或CT定位引导下，经皮肺穿刺置管至脓腔给予反复灌洗脓腔和抗感染治疗。
1.2方法
1.2.1使用方法
统一使用浙江苏嘉医疗器械股份有限公司生产的双腔中心静脉导管，其材料为硅胶，其弹性柔韧性与组织相容性均良好，硅胶管还可以防止细菌黏附并延长置管时间。治疗患者经明确诊断后，在全身治疗的基础上采用B超或CT定位引导，使用双腔中心静脉导管经皮肺穿刺，置管到脓腔的最低位置，确定置管深度合适后，应用缝线将导管固定于患者皮肤上，及时用3M透明敷贴固定好导管，用50mL注射器抽吸脓腔脓液，留取标本做细菌培养及药物敏感试验，随后用100～200 mL的0.9%生理盐水连接输液器排气后，接上导管接口进行冲洗，冲洗结束后将适量的甲硝唑溶液保留于脓腔内2h后再打开引流开关 每天上下午各冲洗1次，每次均更换引流袋 操作时严格执行无菌操作原则，用复合碘棉球消毒引流管接口处，冬天时冲洗的溶液应加温，温度为32℃左右，冲洗过程中注意观察患者有无呛咳、胸闷、气紧发生。细菌药物敏感试验结果出来后，根据试验结果选择冲洗药液，选择敏感抗生素静脉点滴。
1.2.2 护理方法
（1）术前护理
患者评估病情，疼痛的耐受情况，进食情况，生命体征氧饱和度，凝血功能情况，利多卡因过敏情况，B超定位标记。心理护理护士应用通俗易懂的话语向患者及家属说明胸穿的目的及注意事项，介绍成功病例，消除心理负担使其极配合治疗。
（2）术中护理
根据病情协助患者取骑坐位或半卧位，充分暴露穿刺点，注意保暖，协助医生严格执行无菌操作。穿刺时叮嘱患者放松，术中勿咳嗽及深呼吸，严密观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏和血压的变化，如有异常应及时报告医生并停止操作，给予配合处理。
（3）术后护理
引流管护理引流时，导管末端与引流袋紧密连接，保持引流通畅。观察引流液的色泽、量，并做好记录。引流后管路末端连接肝素帽，无菌纱布包裹妥善固定在胸壁上。
指导穿脱衣服、翻身、活动及睡觉时避免将导管扭曲或脱落。患者床尾放置“防导管滑脱”标志，班班交接。预防感染肝素帽和3M贴膜5~7d更换1次，严格执行无菌操作、观察穿刺点及周围有无红、肿。保持局部皮肤清洁，禁止淋浴、出汗多、局部潮湿，污染后应及时更换贴膜。拔管后穿刺点予无菌纱布覆盖，胶布固定。
（4）并发症的观察及护理
①胸膜反应。胸膜反应比较常见。出现头晕、面色苍白、出汗心悸、胸部压迫感等，应立即停止穿刺予平卧位，保暖，吸氧、并监测生命体征，轻者经过休息和心理安抚均能自行缓解。重者立即建立静脉通道，皮下注射肾上腺素，必要时输升压药。预防措施：操作前，对特别紧张恐惧者可在术前30min肌内注射地西泮10mg，并做好心理护理。②出血。穿刺孔少量出血，只需局部压迫即可。如出血量大，应立即输液或输血，用止血药，必要时手术止血。预防措施：穿刺中患者应避免咳嗽及转动，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽剧烈者应立即拔除穿刺针。胸穿时应尽量减少穿刺针的提拉次数，以免损伤肋间血管。③气胸。大部分为少量气胸，无症状患者一般不需作特殊处理，少数患者需作单纯抽气或胸腔插管引流术。预防措施：穿刺前应行B超准确定位，了解积液多少及部位情况，肺压缩量多少，有无胸膜肥厚及包裹等，寻好肋间穿刺点。④复张性肺水肿。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰、双肺满布浊湿啰音、Pa02下降、X线显示肺水肿征。早期轻症病例可给予酒精湿化吸氧，酌情应用糖皮质激素，利尿剂，强心剂，补充胶体溶液。严重者控制入水量，严密监测病情，配合抢救。预防措施：对大量胸腔积液或气胸患者，抽吸治疗时不可太多太快；首次抽液≤600Ml，以后≤1000M1。
2 结果
本组中有30例患者治疗过程顺利，18～32d治愈出院。2例因活动时幅度过大发生导管脱出，经及时处理，未出现术后并发症。治愈患者随访6个月以上均无复发。
3 讨论
肺脓肿是一种发生在肺部的急性炎症性病理改变。肺脓肿一旦出现液化，结合病史、临床表现，超声较易诊断。在介入治疗过程中应注意：①病例：除外患者有出血倾向，脓肿膈肌部位、大的血管与脏器的距离较近者。②介入治疗时机的选择：超声检查发现脓肿呈无回声或内部呈光点较密集的低回声，且脓肿壁清晰。此时穿刺利于将脓液吸尽。③合适的体位：一般穿刺肺脓肿取仰卧位，穿刺并将右臂置于头顶以使肋间充分展开便于放置和固定探头。④穿刺点的选择：脓肿位置较深者其安全性较好，但穿刺时一定要选择脓肿距体表最近的穿刺点。位置表浅者则要慎重选择，既要保证穿刺针在刺人脓肿前要穿过一定厚度的正常肺实质以防脓肿破裂，又要使穿刺针与皮肤及脓肿保持适当的角度，这样才能做到准确又安全。
中心静脉导管代替开腹行肺脓肿引流术超声介入的优点：①中心静脉导管因其自身材料特性，导致其手感好，不伤害身体内部的组织。②静脉导管口径相交其他较小，因此不需要对皮肤进行切开与缝合，没有拔管后进行换药的繁琐步骤，降低患者住院消耗。③中心静脉导管穿刺孔匹配良好，保存长达1～3个月。国内报道最长可放置82d。并发症少，国外报道引流发生感染率25.19%，而本文患者无不良反应，术后疼痛明显减轻，患者恢复时间较快。在操作过程中要严格消毒，选准穿刺部位，以减少并发症的发生。传统的脓肿，需要切开引流，伤口较大，患者住院时间长，导致住院费用的增加。利用超声介入方式进行穿刺抽取脓液，改善患者治疗效果，降低患者发生感染的风险，缩短患者的住院时间，提升患者治疗效果。应用介入超声治疗肺脓肿操作简便，超声引导下定位准确，留置导管时可动态观察脓腔的变化从而确定拔管时间；抗生素局部治疗效果显著，尤其对较大脓肿置管引流及冲洗可明显缩短病程；脓肿穿刺可反复进行，避免了手术治疗的危险性且并发症较少。
综上，中心静脉导管代替开腹行肺脓肿引流术介入超声治肺脓肿具有安全可靠，有效，微创和痛苦小，恢复快等优点，可以在基层医院临床广泛应用。
参考文献：
[1]陈玲玲,杨文红,张笑燕.1例肺脓肿合并脓胸及糖尿病的护理[J].全科护理,2014,12(13):1244-1245.
[2]白相书,周月华.双腔中心静脉导管治疗肺脓肿的护理观察[J].河北医科大学学报,2013,34(03):305-307.
[3]朱芳.一例慢性阻塞性肺疾病伴发肺脓肿患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(56):219.
[4]汪晓芹,杜超英,阳绪容,孙琳.肺大疱性肺脓肿相关靶支气管定位及经胸壁、气道双路介入治疗的临床疗效[J].实用临床医药杂志,2017,21(13):204-205+208.