洪秋蕾
温州医科大学 浙江温州 325035
摘要：阿扎胞苷、地西他滨等去甲基化药物是目前治疗骨髄增生异常综合征的主要药物之一。本篇主要探讨地西他滨治疗骨髄增生异常综合征的研究进展，包括剂量和疗程的变化，联合用药等，为MDS的临床治疗提供依据。
关键词：骨髄增生异常综合征，地西他滨
骨髓增生异常综合征是一种血液系统的恶性疾病，以骨髓病态造血为特征。临床上，骨髓增生异常综合征的治疗尚缺乏特效药物。中、高危组MDS的治疗常常使用地西他滨（decitabine，DCA）联合其他药物。本篇综述的目的在于获得DCA最新的临床使用剂量、疗程和联合药物等信息，为临床治疗MDS提供参考。
1.地西他滨的作用机制
研究发现，部分MDS病人的发病可能与DNA的过度甲基化有关。根据近年的文献上看，报道最多的致MDS恶变基因为p15基因，其他基因还有TP53等。部分学者认为抑癌基因p15的高度甲基化是MDS恶变为AML的标志之一。以p15基因为例，p15基因的过度甲基化可致抑癌基因失活，从而导致癌细胞无限增长、繁殖。
地西他滨是一种胞嘧啶类似物，在低剂量时能够竞争性结合甲基转移酶（DNMT），保护胞嘧啶不被甲基化，从而使抑癌基因保持活性，达到使正常细胞衰老、分化、凋亡的功能。地西他滨DCA的作用尚且与剂量相关，不同的剂量有不同的生物学效应。低剂量时可导致基因表达的改变；高剂量时主要表现为细胞毒作用，抑制DNA的合成。
2.地西他滨的治疗方案的变化
1993年，Zagonel等首次应用了地西他滨治疗骨髓增生异常综合征患者。他们采取的方案为45 ~ 50 mg/(m2·d) ，ivgtt ，疗程3天。他们的研究首次证实了DCA对于骨髓增生异常综合征的疗效。因此，地西他滨于2006年被美国食品药物管理局(FDA)批准上市。这一期间地西他滨均采用大剂量配合3天疗程来治疗。
2007年，Kantarjian等[1]人考虑到DCA的药理作用有剂量依赖性，期望较低剂量的DCA能够在治疗MDS的作用同时减少其并发症，于是进行了减剂量的地西他滨的研究。他们将95例患者随机分为3组接受地西他滨治疗：①20 mg/(m2·d) ，ivgtt ，疗程5天；②20 mg/(m2·d) ，皮下注射，疗程5天；③20 mg/(m2·d)，ivgtt ，疗程10天。实验显示，5天静脉注射组疗效最好。他们的研究为临床治疗MDS提供了新思路。此后，DCA的治疗走向剂量逐渐减少而疗程则相对增加的趋势。
2013年，在第55届美国血液学年会(ASH)会议上，Saunthararajah等尝试了更低的治疗剂量——5mg/(m2·d)。他们认为该剂量下的DCA能够起到抑制DNMT1（甲基转移酶），但又不至于引起细胞毒作用。Saunthararajah在后续的研究[2]中地西他滨的剂量控制在3.5~7 mg/(m2·d)，疗程约4周，皮下注射。实验结果显示，MDS患者的CR（完全缓解）率较高，同时药物的不良反应也较低。
目前我国临床上应用地西他滨治疗中、高危组MDS的剂量仍以20 mg/(m2·d)或45 mg/(m2·d)为主[3，超低剂量地西他滨的临床应用尚在探索中。本文认为较低剂量5~20mg/(m2·d)地西他滨的临床应用大有可为，未来或许5~20mg/(m2·d)这一剂量的DCA治疗MDS会是主流。
2.地西他滨联合用药的研究
地西他滨的最佳联合方案尚在探索当中。文献可追溯到Song [4]等报道的DAA方案（低剂量DCA联合阿克拉霉素(ACM)/阿糖胞苷( Ara-C)）。于奇宁等[5]研究了DCAG(地西他滨+阿糖胞苷+阿柔比星+G-CSF)方案治疗高危MDS患者的疗效，研究证实了DCAG方案的有效性，病人的生存期较长且不良反应少。吴敏[6]等比较了DCEG方案与DCAG(地西他滨+阿糖胞苷+依托泊苷+G-CSF)方案治疗高危、极高危MDS患者的疗效。研究表明，DCEG方案对改善高危MDS和MDS转AML患者的生存更有效果。
DCA的不良反应主要与骨髓抑制有关，因此在治疗过程中应注意防治感染。目前，地西他滨治疗中、高危MDS的疗效较为满意，已在临床上广泛使用。但是，超低剂量的地西他滨治疗MDS仍有较大前景。而地西他滨联合其他药物治疗MDS的研究也值得期待。
[1]Hagop Kantarjian,Yasuhiro Oki,Guillermo Garcia-Manero,et al.Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia.[J].Blood,2007,109(1).52-7.
[2]Saunthararajah Y， Sekeres M， Advani A， et al. Evaluation of noncytotoxic DNMT1 -depleting therapy in patients with myelodysplastic syndromes[J]. J Clin Invest ,2015,125(3) :1043 - 1055.
[3]肖志坚. 地西他滨治疗骨髓增生异常综合征——规范和探讨在我国的临床应用[J]. 中华血液学杂志,2014,35(3):185-186. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2014.03.001.
[4]Song LX, Xu L, Li X, et al. Clinical outcome of treatment with a combined regimen of decitabine and aclacinomycin/ cytarabine for patients with refractory acute myeloid leukemia[J]. Ann Hematol, 2012, 91( 12):1879- 1886.
[5]于奇宁，常新东，刘先桃,等.地西他滨联合CAG方案治疗高危骨髓增生异常综合征疗效观察[J].疑难病杂志,2013,12(5):357 - 359.
[6]吴敏、马洁娴、谢彦晖、叶琇锦、何合胜、花京剩、杨如玉、王小华、王小钦、李菲. 地西他滨联合低剂量CEG方案与地西他滨联合低剂量CAG方案治疗老年高危MDS和MDS转化的AML患者的疗效比较[J]. 中国实验血液学杂志, 2020, v.28;No.148(06):213-219.
作者简介（洪秋蕾（1999-），女 ，单位：温州医科大学，职务：学生，研究方向：骨髓增生异常综合征。