蒋孟超,高萌,宋雨瑄
华北理工大学临床医学院,河北 唐山 063210
摘要 甲状腺功能亢进症（简称：甲亢）是指体内产生甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的一组综合征，是内分泌科常见疾病之一。针对此病，目前主要有三种疗法普遍采用，包括抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD）、放射碘和手术疗法。本篇文章结合当前临床病例分析研究，阐述了放射性核素碘 131 治疗甲亢的进展。主要包括碘 131治疗甲亢的机制、优势和不足及碘 131 治疗效果的影响因素。
关键词： 碘131；治疗；甲亢
甲状腺功能亢进症属于自身免疫病[1]，由于循环中游离的甲状腺激素过多，而出现易激动、烦躁、心悸怕热、多汗、食欲亢进、乏力和手颤等一系列临床表现[2]。较为严重者还可能发生心血管系统和中枢神经系统的并发症甚至甲状腺危象，严重影响患者的生活质量。抗甲状腺药物（ATD）作为甲亢治疗的经典手段经常达不到预期效果，且治愈后停药一段时间后容易复发[3]。手术治疗涉及到术前准备和并发症，因此，放射碘131治疗甲状腺功能亢进正逐渐成为临床治疗的主力。
1 甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进症，病因复杂，除甲状腺本身的器质性改变如弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）等，还与患者心理压力大，睡眠时间短息息相关 [2，4]。相关研究表明，该病与甲状腺激素大量合成、储存和释放到血液循环有关，出现交感神经兴奋性增加、代谢功能亢进等病理生理改变。主要表现为心率加快、多汗、消瘦、易饥饿进而多食等高代谢症状[5]。体格检查可发现眼球突出、甲状腺弥漫性对称性肿大，质实坚硬、触及震颤，听诊血管杂音等体征，病情进一步发展可能导致甲状腺毒性心脏病[6]、甲亢危象，肿大的甲状腺压迫气管神经导致声音嘶哑、吞咽困难甚至窒息，严重威胁患者生命安全。目前临床上药物治疗甲亢疗程长，副作用大，导致病人依从性低，治疗效果不理想。外科治疗受麻醉和手术的影响，患者接受程度较低。于是，更多患者愿意口服碘 131 治疗。
2 碘131治疗
2.1治疗原理
碘131用于甲状腺功能亢进症的治疗已有六十年的历史，美国治疗甲亢首选碘 131，在我国，碘131近年来也被广泛应用。该法简单、经济、无创、治愈率高[2]，被医务工作者和患者接受。碘131作为碘元素的人工放射性同位素是一种具有高毒性的核素，半衰期约 8.3 d。既可以治疗甲亢，又能用于摄碘率的计算。碘作为人体合成甲状腺激素的重要原料，从体外获得进入体内后，通过甲状腺滤泡上皮细胞聚碘、碘的活化、酪氨酸碘化与碘化酪氨酸缩合四个步骤合成甲状腺激素。这一系列过程中，都需要碘的参与。而碘131则通过释放β射线对甲状腺组织起破坏作用，减少甲状腺激素的合成。当一定剂量的碘131进入人体后，30%被甲状腺获取[7]，这一过程是与细胞所处代谢水平相关的，剩余70%经肾脏代谢，排出体外。除此之外，碘131还可以放射出γ射线，用于临床诊断和甲状腺功能的检查[8]。
2.2并发症
（1）部分个体给药1周左右出现烦躁、食欲减退、 恶心乏力等甲亢症状加重的情况，可在数天后自行消失。原因在于碘131破坏甲状腺之后，导致贮存在甲状腺内的甲状腺激素入血，严重者可进展为甲亢危象。（2）永久性甲减是无法完全避免的一个并发症[9]，随着治疗周期的延长，甲减的发生率逐渐上升，在我国的发生率每年5%左右，十年可达40%-70%，而国外约为2%～3%[2，7]。（3）放射性甲状腺炎一般在口服碘131后7-10天发生，可通过糖皮质激素或者阿司匹林改善。（4）对于活动性Graves眼病患者可能会加重病情。
3 碘 131治疗甲亢优势和不足
3.1优势
碘131用于甲亢患者的治疗治愈率超过85%[2]。多数患者经过一次碘131治疗后，便可达到痊愈，基本不会再发。既减轻了患者负担，又提高了医疗效率。
碘131被甲状腺摄取后，释放的短距离β射线在人体组织内的射程很短，一般不超过2mm，基本上只作用于甲状腺组织，不会对人体其他组织器官造成损伤，从而受到临床医师和患者的青睐。甲亢的发作还与促甲状腺激素受体抗体激活腺苷酸活化酶，抑制 TSH 和受体的结合，促进环磷酸腺苷的合成有关。使用碘131后能够有效降低促甲状腺激素受体抗体阳性率，使其逐渐消除，达到事半功倍的效果。对于甲亢导致的其他症状，如骨质疏松，碘131可显著改善骨密度，恢复骨质[9]。
3.2不足
虽然碘131已成为甲亢治疗的一线药物，但甲减并发症的存在以及致癌致畸副作用的探究，也使其进一步发展受限。临床相关研究证实，ATD、碘131、手术三种治疗手段，均有导致甲状腺功能减低的副作用，不过ATD导致的甲减根本原因在于给药剂量问题，属于一过性甲状腺功能减退症[10]，当减少ATD剂量或停用后可恢复正常。但手术和碘131治疗属于直接破坏甲状腺，引起的甲减属于永久性的。如碘131用量过大，过度破坏甲状腺导致体内甲状腺激素的含量低于患者实际所需，供不应求，出现永久性甲减，必须定量补充外源性甲状腺激素。还要注意既往服用ATD复发患者甲减发生率增加等风险。注意妊娠期、哺乳期女性禁用[11]。
4 碘131治疗的影响因素
临床病例提示，甲亢患者的年龄、病程、甲状腺大小、碘131摄取率均会影响碘131的治疗效果。其中甲状腺大小与治愈率成反比，与碘131用量成正比，即甲状腺越大，碘131用量越大，治愈率越低，永久性甲减发生率越高。甲状腺超过55g、病程超过3年的40岁以上人群，需视情况个体化增加碘131剂量，同时给予他巴唑联合治疗[12]，提高治愈率。反之则适当减少碘131的剂量。患者内环境免疫力失调、甲状腺结构变化、滤泡敏感度改变、活动时间等多种原因都会引起患者甲状腺组织耐受性的改变，需个体化调整用药剂量。
5 展望
综上，在目前治疗甲状腺功能亢进症的三种方式中，ATD作为一种经典的治疗手段，具有疗程长，副作用大，治愈后易复发，患者依从性差的特点，难以实现长远可观治疗目标。手术疗法的创伤性也限制了其临床应用。对于碘131来说，尽管其致癌致畸作用还无定论，但是简单、经济、治愈率高，综合效果优于ATD，值得被推广。广大临床医师要根每位患者的身体状态，制定个体化治疗方案，提高甲亢的治愈率，降低不良反应的发生率，提高患者的生活质量。
参考文献
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