黄丽
四川省成都市新都区石板滩街道卫生院，610511
宫颈癌为临床常见的女性生殖系统恶性肿瘤，相关流行病学调查显示，我国每年有宫颈癌新发病例约13万例，因宫颈癌死亡病例3-5万，而且近年其患病率呈逐渐年轻化的势头，严重威胁女性的身心健康。实际上，在临床上早期宫颈癌规范治疗后患者的5年生存率可高达100.0%，但是晚期宫颈癌的5年生存率下降至20%-50%，故及早发现、诊断宫颈癌是是改善患者临床结局的关键。
1重视癌前病变的诊治
说到宫颈癌的筛查，首先需要了解宫颈癌前病变。宫颈癌的发生是长期的渐进发展过程，其中癌前病变为宫颈癌的前驱病变，由癌前的不典型增生向原位癌发展，最终可进展成浸润癌。因此及早诊治宫颈癌的重要步骤是发现和干预治疗癌前病变。
癌前病变虽然不属于癌症，但其患病率较高。癌前病变一般是无典型的临床症状体征，只有少数患者可能伴有白带量显著增多、接触性出血、宫颈肥大、充血等慢性宫颈炎症状。也有10%-15%宫颈癌前病变患者的宫颈是正常的，因此单纯在肉眼下难以准确诊断宫颈癌前病变，一般是在癌症筛查中发现的。因此，证实宫颈筛查至关重要。
2人乳头瘤病毒（HPV）检测
目前已有大量研究证实，人乳头瘤病毒（HPV）为宫颈癌发生的重要原因。人体皮肤粘膜的复层鳞状上皮细胞为人乳头瘤病毒的唯一宿主，直径极小，一般只有45-55nm，在普通的光学显微镜下是不能看到HPV的，需在电子显微镜下察看。当前发现的HPV亚型共有100多种，其中与宫颈癌发生发展有关的亚型有14种，通常俗称为高危型HPV。有文献指出，70%宫颈癌是因感染高危型HPV16、HPV18。此外，人乳头瘤病毒感染阳性的女性是否能够发展为癌前病变、宫颈癌还取决于HPV-DNA剂量水平，即HPV-DNA剂量水平愈高其宫颈病变程度愈严重。有数据显示，宫颈浸润癌患者HPV-DNA检出率几乎达到100%；在宫颈高级别内瘤变中CIN2期、CIN3期患者HPV-DNA检出率80%-90%，CIN1期HPV-DNA检出率只有30%-50%。总的来说，高危型HPV持续感染为宫颈癌前病变、宫颈癌发生发展的必要条件，世界卫生组织也在2005年将HPV检查纳入到宫颈癌筛查项目中。
但需注意的是，没有感染HPV，一定不会患有宫颈癌前病变、宫颈癌，但感染HPV不一定就是患有宫颈癌。在临床中，10%-20%有性生活的育龄女性无症状但其检测HPV阳性，这有可能是一过性感染或者是间歇性感染，通常在1-2年内在机体自身免疫细胞的介导下HPV是能够自行消除的。而若长时间、持续感染HPV的，则可能与宫颈癌前病变、宫颈癌发生有关，需引起重视。
3液基薄层细胞检测（TCT）
TCT为当前全球范围内较为先进的一项宫颈脱落细胞学检测技术，以广泛应用于妇科临床中，尤适用于伴有阴道不规则出血、性交后出血、下腹部坠胀疼痛、性交痛等症状的诊查。相关研究报道，TCT检测诊断宫颈癌的敏感性可高达90%或以上。
TCT的检查方法是医生应用专用采样刷在受检者的宫颈表面轻轻涂抹，以带出宫颈表面脱落的细胞，然后将细胞涂抹到载玻片上，行细胞染色，并于显微镜下察看细胞形态变化。
有人可能会有疑问，TCT、HPV均可应用于宫颈癌筛查中，那么我们在实际筛查中应选择何种项目进行筛查。TCT检查是对结果进行检查，即在致病因素的作用下，察看宫颈细胞有无异常病理变化。而HPV是对病因进行检查，即通过检测察看受检者有无可能引起宫颈病变、宫颈癌发生的高危因素存在。两者单一检查各有其及局限性，不能满足宫颈癌发生风险筛查需求。因此，临床建议进行HPV、TCT联合筛查，以提高宫颈癌筛查的准确率。
4阴道镜检查
阴道镜检查是宫颈癌诊断的主要手段，阴道镜经阴道置入到宫腔内可将宫腔上皮细胞放大10-40倍，而且在强光源的照射下直接察看到微小病变，便于医师准确判断宫颈、阴道、外阴、肛周等病变情况，且对于可疑病灶还能够定位活检，以进一步提高诊断准确率。需注意阴道镜检查是不需要实施麻醉的，受检者只会感到轻微的下腹部酸胀感，基本可以耐受的，安全性良好。
阴道镜检查的适应症：①TCT检查显示宫颈低度鳞状上皮细胞病变及以上，或者TCT检查结果显示为不能明确意义的非典型鳞状细胞，并伴有高危型HPV阳性，或者TCT检查显示为非典型腺细胞。②HPV检查显示HPV16、HPV18高危型阳性，或者其他高危型HPV阳性持续≥1年。③进行宫颈锥切术前先行阴道镜检查以确定手术切除范围。④疑似患有阴道恶性肿瘤、阴道鳞状上皮内瘤变需进一步确诊。④外阴、阴道、宫颈疾病治疗后需进行复查或疗效评估。
5宫颈癌的三阶梯筛查
为了规范筛查、诊治、管理宫颈癌前病变及宫颈癌，应遵循“三阶梯”的程序，具体内容如下：
第一阶梯：此时期为宫颈癌的初筛阶段，主要通过HPV检测、TCT检测或者两者联合进行筛查。在医疗资源欠发达的地区还会通过醋酸/复方碘染色在肉眼下进行筛查。第一阶段初筛结果异常的，提示其可能是宫颈癌的高危人群，并不是最终确诊结果，应由专科医生进行进一步的随访，并需行阴道镜确诊。
第二阶梯：此时期为助诊阶段，主要是行阴道镜检查。此阶段主要是对第一阶梯检查结果异常的患者进行进一步检查。利用阴道镜的放大原理，在醋酸等染色液的作用下察看宫颈上皮细胞、血管有无异常以及其异常程度等，再根据实际检查结果决定是否需要进行病理活检。
第三阶梯：此期为确诊阶段，即行组织学病理活检。病理科医生根据阴道镜的检查结果，取适量宫颈疑似病灶组织进行病理活检，判断其是否存有宫颈病变及病变程度，最后临床医师根据病理结果确诊疾病，并制定下一步治疗方案。
6宫颈癌筛查常见误区
误区一：在宫颈癌检查中超声比妇科检查更重要
解释：在临床中我们遇到有些女性一听到进行妇科检查就害怕，宁愿进行超声检查，这一方面可能是妇科检查需要应用扩阴器扩张阴道，这会给部分女性带来不适，另一方面误认为超声较妇科检查对宫腔病变看得更为清楚，故拒绝进行妇科检查，殊不知，妇科检查是对女性的外阴部、阴道、盆腔进行检查，妇科医师应用扩阴器将受检者的阴道扩张后，能够在肉眼下察看到宫腔及周围附件早期病变，例如：子宫肌瘤、内膜异位症、卵巢肿瘤等均可通过妇科检查诊出。具体到宫颈癌上，若在妇科检查中发现有宫颈病变需进一步进行TCT、HPV检查。此外，还需要注意，对于病灶直径少于1.0cm的肿瘤，超声是检查不出来的，故超声对早期宫颈癌诊断的作用不大。
误区二：接种了HPV疫苗，无需进行HPV检测
解释：接种HPV疫苗的目的是预防宫颈癌，使机体内形成HPV病毒抗体，但对于自身机体存有的HPV病毒是不能清除，故即使接种HPV疫苗，也需进行HPV检测，并定期进行宫颈癌筛查，以及早发现疾病。
总言而之，宫颈癌的发生发展并不是一朝一夕的事情，女性可通过定期规范筛查，及早发现癌前病变或早期癌症，早期干预，进而达到提高生存率，改善生存质量的目的。