金志霞
常州市第二人民医院，江苏常州，213000
摘要：医保作为我国社会五大重要保险之一，随着我国新医改政策的全面推行，已经逐渐步入全民医保的正常轨道，在整体实施基本医保制度改革时，采纳社会各界以及人民群众的意见进行更新调整，但是在实际参保报销流程中由于医院内部的不良医疗行为以及内部控制监管的问题导致医疗保险费用的不合理增长和流出，让医院和患者都损失了不少经济费用。因此，公立医院的医疗保险基金的管理和内部控制评价就变得尤为重要，本文主要通过公立医院医保基金安全管理的策略和医保基金管理内部控制评价的重要作用这两个大方向进行综述建议。
关键词：公立医院；医保基金；内部管理
随着社会体制的不断完善，我国人口老龄化等等问题的不断加大，而公立医院医保基金内部管理控制问题也随之增加难度，目前我国医保基金内部控制存在一定的缺陷，导致政府实际承担过高，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的八成左右，居民医保存在向“泛福利化”倾斜，同时不规范和不合理的医疗行为也是造成医保基金无法正常创收的重要因素，也是医保基金财务管理内部制度需要面对的难点。为了协调好医院与患者以及保险基金机构三者之间的服务关系，需要明确的制度、相应的法规政策执行到位，最重要的是确保医保基金合理合规的正常运转，保障每位医保患者的健康使用，减轻人们看病花费负担，提高国民的生活质量和医疗水平服务。
我国目前实行的城镇职工基本医保制度的筹款方式是通过社会统筹和个人账户两方面结合而来，也就是用人单位和职工按照一定的工资总额基数进行缴纳，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金，然而医疗服务市场中由于信息的不对等问题，造成了各种不安全的医疗基金管理风险和非法侵占医保基金的问题，因此国家特别重视医保基金安全管理的保护。
一、公立医院医保基金安全管理的策略：
1、加强医院内部从业人员的医德医风教育，树立正向积极的医院文化，定期的给医院人员进行普法教育，让医院从业者在法制观念的熏陶下严于律己，恪守职业道德，定期组织医院的医生观看宣扬医德的教育片、纪录片或电影等等。合理的提高医院从业人员每个岗位的薪资待遇，尊重每位从业人员的辛苦工作。
2、加强医院与国家医保局之间的沟通交流，医院与医保中心的账单明细以及扣款项目和政策条例等要及时保持良好的对接，同时公立医院内部人员要提高对医保费用减免政策的熟悉度，若发现医保减免出现了与实际医院费用不合理的政策要及时反映给医保局，理性客观的讨论政策要求与实际产出的问题。
3、加强医院智能系统与医保项目的准确设置，医院相关部门随时关注更新国家医保费用的款项，确保信息化的及时性和准确性，最大程度的发挥当今智能化系统的全局控制和传输，同时成立相关部门监督医保基金使用情况，尤其是人员配置上必须要求正直公正且具有良好的公信力。
二、公立医院医保基金管理内部控制评价：
1、医院需要建立科学系统且全面的医保基金管理内部控制评价指标：?首先医院在对应医保基金管理控制时要建立在成本效益的基础上进行，确保医院内部对医保基金的使用和管理不出现亏损负盈利的状态下实行评判参照，平衡国家政策减免补贴和医院的报销费用以及医疗保险患者使用医保所产生的费用之间的利益，控制医疗费用的过快增长并且减少医保中心对费用减审的合理性。
2、医院需要建立专业的医保基金管理内部风控评价：由于我国医疗福利制度的逐步普及，医保基金的数额也随之越来越庞大，每家公立医院都应该要设定专业的医保基金风控管理部门，风控的标准对象不仅是对医院内部人员平日工作中与患者使用的医保相关，同时也要注意对风控部门自身再监督的问题保持时刻的公允和警醒。医院内部管理高层要清晰明确权利与责任义务之间的构建，为了降低医保基金不良的流失互相督促。
三、加强医疗保险基金内部控制评价的措施：
1、提升医院医疗保险基金内部财会制度的升级改革：
医院内部的经济效益和医保基金之间有着直接的关联，据统计半数以上的定点医疗机构存在不同程度的医疗基金不合规的使用，2020年国家卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。以上数据表明通过改革医院内部的财务制度提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性是当务之急的需要解决的问题，反映出医疗保险基金的财务真实运行状况和财务成果，确保医保基金运行的持续健康收益。
2、加强公立医院医疗保险基金控制评价的监督管理：
医院医保基金的内部控制管理离不开医院监督委员会、医疗质量监督检查部门、医疗保险部门、财务部门以及审计部门和广大医患人民的监督，无论是医院内部的机构部门还是外部的医保相关机构部门的监督管理可以让医保基金在使用的过程中及时发现问题并且去解决问题。只有对医保单位进行严格的监督管理机制作出合理有效的安排和规范检查，才能让医院的医保基金控制得到平稳健康有序合理的发展。
3、结合公立医院的医保试点运行，严格筛选高素质综合医疗人员从业：为了贯彻落实医保基金监管条例，加强医疗保险基金的内部控制政策实施，公立医院的科学运营和高质量标准持续发展也是不可忽视的环节，为了突破以药养医的行业乱象，确保医护人员的积极性和合法权益，以及合理的配置医疗卫生资源，严格把控筛选高素质的综合医护人员是维持医院发展的基本加持。公立医院的试点改革是我国体制改革的其中一个重要组成部分，无论是制度的变革还是人才的高标准要求，都是为了让我国的医疗行业能在有序健康稳健的策略下正常发展[2]。
小结：医疗保险基金是我国广大人民群众的医疗保障基础，是减轻人们就医负担维护民生稳定的重要保障体系，因此医保基金的内部管理控制评价策略需要公立医院建立科学规范合理的医保基金内部管理制度，加强医院从业人员的职业道德素质和合理规范医院人员的经济利益，有效的控制医保基金在实际执行中带来的问题并且灵活的准备应对方案措施，以人民的身体健康为先行标准去加强医疗服务意识，提高医保福利在人们生活水平的质量，是我国政府部门和医疗机构等多方面需要共同配合发展的前进方向。
参考文献
[1]兰建梅.从一起以慈善名义诱导患者住院的违规案件看医保基金监管难点[J].中国医疗保险,2019(11):48-49.
[2]胡大洋,张艳,吴冰.江苏省取消药品加成后医保基金运行绩效跟踪研究[J].中国医疗保险,2019(2):32-37.