段晓萌1 梁欣1 戴国光2 郭召奇2
1聊城市人民医院营养科 山东 ?聊城 252000
2 聊城市人民医院骨外科 山东 ?聊城 252000
摘要：目的：探究个体化的营养支持对老年转子间骨折患者营养状况的改善情况，在加速患者康复中的作用。方法：回顾性收集2015年9月至2019年6月在我院收治的老年髋部骨折患者，经过风险筛查后，将营养不良患者分为两组，营养支持组和对照组，收集患者术前、术后10d的实验室数据，比较两组患者指标的变化及治疗效果。结果：与传统组相比，营养支持组患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及总淋巴细胞数均高于传统组，且差异有统计学意义。结论：个体化的营养支持可以改善患者营养状况，减轻围术期胃肠道不适，改善预后。
关键词：髋部骨折；高龄；围术期；营养
我国已快速步入老龄化社会，预计2025年中国的髋部骨折患者达到151.3百万人，且以每年1%～3%的速度递增[1]。患者伤后活动受限及疼痛、负面情绪等可导致老年人食欲或摄入减少，常处于饥饿或半饥饿状态，虽然人体将动用自身储备，但老年人储备很少，仅能维持0.5-1天的代谢需要。手术等待，疼痛，恶心和呕吐可能会进一步加剧营养不良，在髋部骨折创伤和随后的手术修复过程中，能量消耗和蛋白质需求会显著升高，手术的分解代谢效应与营养不良一起可导致或加重肌肉丢失，从而延长住院时间，影响康复过程。本研究旨在明确个体化的营养支持是否可以显著改善老年髋部骨折围术期患者的营养状况，发挥手术治疗的最大效果，改善预后。
1.材料方法
1.1患者一般资料
回顾性收集2015年9月至2019年6月在我院收治的老年髋部骨折患者。
纳入标准：①年龄65岁～90岁；②创伤前饮食较之前无明显变化；③创伤前重要脏器功能无异常；④营养风险筛查2002[2](nutritional risk screening 2002，NRS2002)评分≥3分。
排除标准：①重要脏器功能障碍及重症监护患者；②吞咽障碍和严重消化、吸收功能障碍；③智力障碍，无法配合者；④生活不能自理，需长期卧床者；⑤拒绝参加本研究的患者。
1.2营养支持方案的选择
入院后24h内首先采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）筛查患者是否具有营养风险，NRS2002≥3分的患者进一步采用MNA-SF进行营养评定，并制定个体化营养支持计划。
营养支持组营养支持方案的建立：营养师进行营养风险筛查，根据患者各项指标制定并执行个体化的营养支持方案；对有营养风险并存在重度营养不良的患者予以7～14d的术前营养支持，手术当天通过手术信息发布系统预知准确手术时间，术前6h禁食，术前2h饮用12.5%葡萄糖液400ml，术后尽早恢复经口进食、饮水，给予个体化营养支持，与患者及其家属讲解个体化营养方案具体实施方法及意义，以获得理解及配合。按照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[3]推荐的25～30kcal/kg/d计算非肥胖患者的能量需求，蛋白质的目标需要量为1.5～2.0g/kg/d。营养支持采用序贯性疗法，术后第1天给予30%目标能量的ONS，以短肽型肠内营养制剂联合谷氨酰胺及膳食纤维。术后第2天可在ONS的基础上再额外添加30%目标能量的半流饮食。术后第3天，饮食继续给予半流质饮食，摄入量根据患者胃肠耐受情况给予增加。术后第4天，饮食由半流质饮食向普食过度，一般在术后第5天，达患者目标量，饮食过渡为普通饮食。营养治疗期间，营养师每日查房，责任护士每日监督患者完成营养支持方案，患者家属详细记录膳食日记以及在本方案实施过程中出现的特殊问题，如腹胀、便秘等，由营养师及时解决。
传统组措施：围术期饮食按照常规管理，即术前12h禁食、4h禁饮，术后6h禁食。给予饮食宣教，包括指导患者进食富含蛋白质的食品，如豆制品、瘦肉、牛奶、鸡蛋，多进食高膳食纤维的蔬菜、水果等。
1.3观察指标
收集患者基本资料如体重指数(body mass index，BMI)、实验室检查指标如血红蛋白(hemoglobin，Hb)、淋巴细胞数(1ymphocytes，Lymph)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)等。
1.4统计学分析
采用SPSS 20.0对数据进行处理和分析，计量资料用（±s）表示，营养支持组患者的指标与传统组进行比较，当数据服从正态分布行t检验，数据不服从正态分布行非参数检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1患者基本特征
72例患者中，男性38例，女性34例。患者手术方案均为椎管内麻醉下行闭合复位髓内钉固定术。在患者性别、年龄、BMI上的差异均无统计学意义。（P>0.05）。见表1
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3.讨论
老年患者骨折后机体处于高应激状态，尤其是老年营养不良患者分解代谢明显增强，病人的耐受力下降，疼痛、焦虑等因素及手术、麻醉等治疗过程会加重营养不良[4]。营养支持是通过合理提供代谢所需的营养素达到代谢支持、维护脏器、组织细胞的功能和防治营养不良的目的，减少井发症的发生率和促进康复[5]。
血清蛋白水平可以反映机体的蛋白质营养状况，是目前临床最常用的营养评定指标之一。外科领域的研究结果显示，低白蛋白血症（＜35g/L）与患者术后并发症发生率、总体病死率、疾病相关病死率及早期病死率都相关[6]。从患者营养相关指标来看，营养支持组患者手术后营养相关指标如总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白及淋巴细胞数均高于传统治疗组。这说明营养支持组能量及三大营养素供给达标，而传统治疗组患者术后制动期间活动受限以及创伤应激导致的食欲下降、消化吸收不良、缺乏营养底物导致营养状况差，使营养相关的指标下降明显。
老年患者由于活动减少，咀嚼功能下降，膳食纤维摄入不足，术前往往就存在便秘史，在术后卧床期间由于运动受限，进食不足，便秘会加重，便秘同时还会加重腹胀。同时手术患者由于术中麻醉药物的影响，常出现胃肠道不良反应。在本次研究中，营养支持组患者给予科学合理的营养支持疗法，术后初期肠内营养给予短肽型肠内营养制剂+谷氨酰胺+膳食纤维，虽然给予量仅仅是需要量的1/5～2/5，但可以滋养肠黏膜，维护肠黏膜正常功能，促进肠道运动功能的恢复，防止菌群失调和易位。
合理的营养支持是改变患者营养状况的核心，对患者的营养状态进行全面的评估，并制定个体化营养支持方案，可以改善患者的营养状态，加速患者康复。
参考文献：
[1]Melton LJ,Kearns AE,Atkinson EJ,et al.Secular trends in hip fracture incidence and recurrence[J].Osteoporos Int,2009,20(5):687-694.
[2]中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志，2016,54(9):641-657.
[3]中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J].中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20.
[4]Koren H T,Weiss A,Hershkovitz A,et al.The relationship between nutritional status of hip fracture operated elderly patients and their functioning,comorbidity and outcome[J].Clin Nutr,2012,31(6):917-921.
[5]Zhong JX,Kang K,Shu XL.Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients:a meta-analysis[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(3)：367-378.
[6]Corcoran AT,Kaffenberger SD,Clark PE,et al.Hypoalbuminaemia is associated with mortality in patients undergoing cytoreductive nephrectomy[J].BJU Int,2015,116(3):351-357.
通讯作者：梁欣