龚萍
沙湾区妇幼保健院 四川 乐山 614900
妇产科的手术麻醉，由于其本身的特殊性，麻醉难度较普通病人更高，是令所有麻醉医生都感到头疼的一种手术麻醉。在进行麻醉期间，所承担的风险性也较其他普通手术更大。因此，在对该类患者进行麻醉时，需要在麻醉前充分评估患者生命体征，根据相应指标严格用药，切不可药物过量，以免最终产生严重后果。以下会通过两个方面来具体阐述妇产科手术麻醉如何用药。
一、妇产科门诊的无痛操作
妇产科门诊的无痛手术，是妇产科手术的重要组成部分，也是麻醉需要格外注意的地方。对于门诊的无痛，可以进行的术式较多，如无痛人流，无痛清宫术等。在门诊进行无痛操作，使用麻醉药时，需要格外谨慎注意，甚至专注度要高于手术室的麻醉操作。一般情况下，由于门诊没有手术室的丰富的抢救设备，如麻醉机，呼吸机，气管插管，喉镜等设备，因此，如果患者出现了麻药引起的不适，如麻药导致的呼吸抑制等不良反应，那么能做的非常有限，大多只能进行面罩抢救吸氧。
在进行门诊无痛操作时，麻药一般选择为常用的丙泊酚注射液联合芬太尼。丙泊酚提供镇静效果，芬太尼提供镇痛效果，共同对患者进行麻醉。在使用麻醉药物时，需要严格控制剂量。丙泊酚注射液需要根据患者的体重，和身体情况来选用。我们经常使用丙泊酚的剂量为每公斤体重2mg-2.5mg，在进行诱导时，可以推注70mg丙泊酚，让患者进入睡眠状态，后续，根据患者生命体征，选择合适用药剂量，来维持患者的镇静状态。同时，为了保证患者的镇痛效果，我们会加用芬太尼，芬太尼的使用剂量需要根据患者的体重来定，一般为1ug/kg。使用药物后，需要严格检测患者生命体征，保证患者的安全。
对于过度肥胖的患者，患有呼吸睡眠暂停综合症的患者以及高龄、既往疾病较多的患者，需要重点评估，不能耐受麻醉的情况下，需要及时与患者沟通，一切以患者生命安全为首要。
二、手术室中妇产科麻醉用药
一般手术室中需要进行麻醉操作所选用的麻醉方式是腰硬联合麻醉。对需要进行剖宫产的手术患者，需要在手术前一天对患者进行麻醉前访视，了解患者既往身体情况，是否有药物过敏，最近是否喝酒，以及腰部是否有外伤史，是否做过手术等。
对剖宫产患者进行麻醉时，需要考虑，由于患者处于怀孕状态，因此部分药物可能会通过胎盘屏障，进入胎儿体内，从而对胎儿产生不好的影响。同时，患者处于怀孕状态时，椎管因胎儿压迫，导致椎管变窄，从而无法更好的评估麻醉平面。这点，进行操作时需要注意。
一般，进行腰硬联合麻醉时，我们选用0.75％的罗哌卡因，1.5ml与0.9％的氯化钠1.5ml，进行1:1稀释，共3毫升。同时选用2％的利多卡因进行局部浸润麻醉。选择的穿刺间隙，一般选用L3和L4间隙，首先利多卡因局麻浸润，回抽无血后，进行浸润麻醉。此时用破皮针破皮，用腰穿针进行穿刺。穿刺期间可以清楚感受到落空感，回抽无血后，注入稀释的罗哌卡因，最后进行置管操作。在给药后的半小时内，判断患者有无不良反应，同时，判断患者麻醉平面。一般情况下，麻醉平面需在患者切口以上，从而可以在手术中发挥较好的麻醉效果。如果平面过高，那么则会危及患者的生命安全。同时，也可以选择L2和L3间隙进行穿刺。但此时应该控制药物浓度、患者体位、推药方向以及注射速度，以免麻醉平面过高。
需要注意的是，由于孕妇腹中胎儿的压迫，会导致椎管狭窄，此时使用罗哌卡因时，药物作用平面会较平时上升1-2个平面，因此，这要求麻醉医生严格控制用药安全。
手术开始时，根据孕妇对手术的疼痛的应激情况，可以适当给予硬膜外给药，增加麻醉平面的高度以及加强肌肉松弛效果。如果孕妇疼痛剧烈，首先，加入利多卡因2ml至硬膜外置管中，作为实验量，观察半小时内孕妇是否出现不良反应。如果孕妇情况较好，那么可以追加剂量，直至孕妇疼痛感消失。
在胎儿娩出后，可以根据孕妇情况，适当加入止痛和镇吐等药物。如，加入适当的舒芬太尼10ug或地佐辛5mg对患者进行镇痛，加入昂当司琼4mg，对孕妇进行镇吐预防。
在手术进行过程中，需要观察手术进程，防止患者出现大出血导致休克。严密关注患者生命体征，必要时候需要快速输液，为患者补充血容量，同时如果在手术中出现大出血，需要适当使用去甲肾上腺素，维持患者血压，或者使用多巴胺或麻黄碱为患者维持生命体征。
如果胎儿娩出后，孕妇过于紧张，可以适当选用镇静药，缓解孕妇紧张情绪，同时稳定患者生命体征。可以选用右美托咪定200ug，稀释至0.9％氯化钠盐水中，共50ml。此时，右美托咪定浓度为4ug/ml，速度控制在1ug/kg剂量缓慢泵入，持续维持。
妇产科的手术麻醉，对麻醉医生要求更高，需要麻醉医生严格掌握用药指征，了解药物禁忌症和对应适应症，了解药物相应的不良反应，掌握更全面和更专业的相关知识，拥有更强大心理素质和更全面的专业素养，同时可以根据术中出现的情况，及时进行对应处理，最终达到守护患者生命安全的目的。