王亚玲
古蔺县人民医院 四川 泸州 646500
前言
肾结石、胆囊结石是常见的外科疾病，其发病原因多与患者自身的生活方式和饮食习惯有关，而肝内胆管结石对于普罗大众来说并不熟悉，它同属外科结石疾病，多发在中老年群体中，与胆管的感染、胆道的慢性炎在有重要关联，若得不到及时有效的治疗不仅会增加患者自身的痛苦，还会引发感染性的并发症，甚至导致死亡。在临床总结和医学研究中发现肝内胆管结石发病原多样，治疗方法更复杂，治疗方案选择的难度大，且术后的复发率极高。2006年医学大家董家鸿教授建立了肝内胆肝结石的精准手术模式，随后肝内胆管结石外科手术技术不断发展，相关的医学研究也不断增加。因此，本文结合理论与实践，就肝内胆管结石的主要外科治疗方法进行阐释。
一、肝内胆管结石的外科治疗原则
1.个性化原则
肝内胆管结石治疗随着诊断技术、影像学技术的进步而不断精进，在临床治疗的过程总结发现，患者的结石情况各异，个体的胆管结构、形态各异，肝脏的病例情况各异，全身的健康基础各异，因此制定治疗方案中应当充分结合患者的各方面条件，将患者的进行精准分型，制定更加个性、准确的治疗方案。
2.精准化原则
肝内胆管结石的治疗应当遵从精准化的原则，精准对患者的病情进行判断，精准对患者的结石部位、结石数量，患者肝管部位的条件和病理情况进行评估，在尽最大可能将病灶去除，将结石取尽的基础上，对患者的肝管的狭窄情况进行改善，对患者肝管部位不够通畅的部位进行畅通，避免手术之后的结石复发。
3.灵活化原则
肝内胆管结石的治疗中，降低复发率是治疗方案制定的重要指标，治疗方法的选择中不拘泥于一种治疗方法，可结合多种治疗方法的优势和特点，选择两种或者多种治疗方法，例如选择切除术加引流术两种治疗方法，切开探查术加引流术，以达到降低结石复发率和术后并发症的目的。
二、肝内胆管结石的外科手术治疗方法
1.肝内胆管结石切除术加胆道镜探查术
肝切除术是治疗肝内胆管结石的主要外科手术方式，能够最大程度清除病灶，还能改变患者自身胆管的狭窄问题，降低疾病复发的可能性。尤其是对于肝内胆管结石病灶聚集性明显的病例和病情严重的病例，这种切除肝叶的手术效果非常显著。
此外，严重的肝内胆管结石疾病与胆管癌的发病有一定的关联性，严重的肝内胆管结石是其癌症的重要影响因素，因此切除肝叶能够极大避免远期的癌症病变风险，有效提升患者的健康水平。尤其对于肝内胆管结石分型为I型和II型的患者来说，肝脏切除术是较为合理的选择。在临床实践中，肝切除术的具体切除位置与大小各异，根据患者的具体情况最大程度保留患者的肝脏组织。
胆道镜探查术是利用先进的胆道镜来协助治疗，为医生提供精确的病情信息，从而提升医生对患者病情的判断准确度。在手术的过程中利用胆道镜来引导医生的手术操作，分析患者肝胆管中的内部状态和狭窄程度，甚至能够对手术操作中发现的其他病变直接取活检，提高治疗的安全性和准确性。
2.胆管切开术加引流术
胆管切开术相对而言其操作更为简单，手术的时间和难度更低。对于病情较轻，结石的数量较少，且自身的肝胆情况良好的患者进行胆管切开治疗是理想的选择。在手术的过程中将患者的胆囊切开，暴露病灶并进行取石操作，手术中要结合引流管进行引流，若患者的结石不易取出可在胆道镜的协助下完成镜下取石。由于手术的过程中放置引流管，因此在术后还需要进行造影检查，明确患者体内是否存在遗留的结石，未发现残留结石的可取出引流管，完成手术治疗。相对于第一种手术治疗方法来说，切开术联合引流术的方式安全性和经济性较高。
3.胆总管空肠吻合术
胆总管空肠吻合术是一种重建胆管的手术，在手术的过程中切除病变的胆囊并将胆总管切开，同时切断空肠曲部分，关闭其远端并缝线。将近端的空肠在空肠袢附近进行侧吻合。此项手术需要严格控制手术指征，存在炎症、肿瘤和炎性狭窄等问题的病例无法进行手术。
三、肝内胆管结石的非手术治疗方法
1.胆道镜取石
利用胆道镜联合激光碎石进行胆内胆管结石治疗是非手术的主要方式之一。这种经皮下胆道镜的取石的方式适合身体衰弱等不适宜手术治疗且病情较轻的病例，胆道镜联合激光碎石操作更加简便，术后观察发现有未取尽结石的情况还可再次取石。
2.内窥镜取石
利用内窥镜取石的方式是在患者十二指肠乳头括约肌处进行切口，防止引流管，经胆道内窥镜进行扩张取石。这种手术方式不适于I型和II型的患者，在临床实践的过程中联合胆道镜、十二指肠镜和腹腔镜，能够根据患者的结石情况调整内窥镜的操作，实现结石的清除。
结石语
肝内胆管结石的外科治疗方法主要有非手术和手术治疗法，其中手术治疗是其主要方式。治疗方式的选择取决于患者自身的病情特点、分型、位置、是否限制自身胆管狭窄情况，是否有肝内胆管癌的可能，其轻症患者可考虑更为保守的治疗，如引流术、体外碎石术等，选择手术治疗时则需要控制其炎症的发展，在术后进行严密的抗感染治疗和护理措施，以保证疾病的恢复，降低结石的复发。