黄维
天沁外科医院 四川达州 636150
小儿临床上一般指小于12岁的人群，该群体与成年人群相比，生理功能差别较大。近年来随着各种新型麻醉药物的使用，短效静脉麻醉药药理学和药效学的认识逐渐加强，静脉麻醉成为临床上小儿麻醉常用的方式之一。进行麻醉时应该根据小儿的生理特点、药物的动力学和药效学的特点，综合考虑，选择合适麻醉剂使得在麻醉期间小儿内环境处于稳定的状态。
1小儿生理结构特点及麻醉药物代谢
根据年龄的不同可将小儿群体细分为以下几个年龄段：出生小于1个月的小儿为新生儿，1-12月划分为婴儿，2-3岁是幼儿，4-12岁为儿童。传统观念上认为新生儿对于疼痛有较好的耐受作用，可以不使用镇痛药物，但现代医学研究发现，小儿对于手术过程中内环境的变化或者刺激也会表现出相应的应激反应，较强的应激反应会对手术中患儿的机体造成伤害，导致代谢速率加快，耗氧量的增加。而且完善的麻醉镇痛措施能够抑制呼吸系统对二氧化碳的敏感性，新生儿群体的肝肾功能发育不全，药物的代谢主要以水解和氧化为主，导致的通过肾脏进行排泄的药物清除半衰期加长。1岁内的婴儿在手术过程中对于疼痛和刺激的内分泌反应普遍高出成年人群3-5倍，因此在小儿手术时给予完善的麻醉镇痛措施是非常有必要的。
2静脉麻醉药物的选择
新生儿群体对于药物的反应受到多种因素的影响，其心、脑、肾等器官的血流较为丰富，因此在使用麻醉药物后可以快速的到达靶器官，麻醉效果显著。临床上结合小儿生理结构的特点，临床上可供选择的麻醉剂有以下几种。
2.1氯胺酮
氯胺酮能够有效的被机体代谢排除体外，并且具有短暂的及时输注半衰期，是临床小儿麻醉中常用于短小手术静脉麻醉的药物，在麻醉期间小儿能够保持良好的呼吸和气道反应，对机体各器官的毒副作用也较小，是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药物。在术前口服能够达到较好的镇静效果，但用量过大会增加恶心、呕吐的发生率，当静脉输注的量达到1-2mg/kg时，具有一定的支气管扩张的作用，因此该药物是哮喘或者不需要气管插管小儿手术的首选麻醉剂。该麻醉剂对于人体的交感神经具有一定的兴奋作用，对于心肌收缩力减弱的患儿较为友好。在使用时患儿需要先禁食一段时间，以减小恶心、呕吐的发生，在注射时速度适宜，过快容易抑制患儿的呼吸，麻醉清醒后部分患儿容易出现躁动，因此在使用该药物需要关注患儿的临床反应及时进行解决。
2.2阿片类药物
此类药物具有较强的镇痛作用，对于疼痛刺激所导致的内分泌反应具有较强的抑制作用，降低了术后并发症和死亡率。常用的阿片类麻醉剂主要有瑞芬太尼、芬太尼等。瑞芬太尼由于其分子结构中含有脂基，容易被血浆内或者组织中的非特异性酯酶水解，因此肝肾功能不全的患儿对该药物的代谢不会产生影响。该麻醉剂镇痛作用强，注射后能够快速发挥镇痛作用，并且在人体内的代谢速率快，在长时间输注或者反复输注时，其在人体内的代谢速率不会产生变化，易于代谢排出体外，停药后大多数患儿在10分钟内能够恢复意识，由于其强大的镇痛和代谢功能，瑞芬太尼被誉为21世纪阿片类药物。该药物在使用时对呼吸有一定的抑制作用，但在停药后均可恢复。
2.3异丙酚
异丙酚对小儿静脉麻醉诱导和维持具有较好的效果，使用时计量与输注速率相对于成人也比较高，与氯胺酮不同的是该药物能够降低颅内压及眼内压，减少恶心呕吐的发生率，这是该药物的一大优势。但是该药物不具有镇痛的作用，适合3岁以上的小儿静脉麻醉诱导和维持，长期的临床用药显示，在与瑞芬太尼联合使用时效果会更好。
3静脉麻醉输注方式
目前临床上常采用靶控输注的方式进行小儿麻醉的给药，该输注方式以特定人群的药动学和药效学作为理论基础，通过计算机系统对药物在人体内的作用方式进行模拟，随后将数据进行反馈，达到手术过程中实时进行浓度调整的目的，对于效应室或者血浆中麻醉剂浓度有较好的控制作用。对与年龄较小的小儿群体，在进行输注给药时需要时刻关注患儿的心率、血压及舒张压等身理指标，可以根据其变化调整给药的速率，以提高手术的安全性。
靶控输注的输注速率一般更具患儿体内的清除速率而定，小儿群体相对与成年人群来说体内的清除速率较快，新生儿除外，因此在给药时输注速率相对较高，在手术前预设一定输注剂量或者负荷量，通过电脑检测不断的更新输注的速率，对于靶浓度的维持有较好的效果。在进行联合输注时，需要关注联合输注药物间的相互作用，及时调整输注的速率，如瑞芬太尼联合异丙酚进行静脉麻醉时，两类药物的血药浓度会有一定的增加。有相关研究表明异丙酚会导致瑞芬太尼在人体内的清除速率降低15%左右，因此方两者进行联用时，需要降低异丙酚的目标浓度。
与吸入麻醉等方式相比，静脉麻醉注射后能够快速达到效应室和血浆浓度的平衡，可以长时间的将麻醉和镇静深度维持在一个稳定的范围内，术后的苏醒过程较为平缓，但是各类麻醉剂也会以引起相应的负面反应，因此在临床使用时，需要药剂师与医师间相互配合，选择最适合患儿的用药方式，提高手术的安全性。