马关磊1 保艳飞2
（1昆明医科大学；2云南医药健康职业学院；云南昆明 650000）
摘要：本文通过查阅国内外三维动态平衡训练系统对脑卒中患者平衡功能障碍评估及训练的研究，总结出三维动态平衡训练系统在平衡功能评估及训练中的优势及不足，为脑卒中患者平衡功能的康复提供系统的文献。
关键词：三维动态平衡训练系统； 脑卒中； 平衡
脑卒中是老年人的常见病，是世界第二，中国首位的死亡原因，随着我国经济的快速发展，国民的经济水平和医疗保障明显改善，各级医院的医疗条件、诊治技术水平不断提高，政府的宣传教育以及健康行动不断加强和大众对及早送医的认识和早期救治的理念发生改变等，我国脑卒中死亡率已呈下降趋势[1]。尽管如此，幸存患者仍然出现各种功能障碍，其中平衡功能障碍便是最常见之一，其严重影响患者的步行能力、日常生活能力和心理状态。
平衡是指人体维持的一种姿势状态，无论静止或运动还是外力下均能自动调整的能力。一般认为，维持人体平衡需要三个重要的环节：感觉输入、中枢整合和运动控制。其中，感觉输入，特别是视觉、躯体觉和前庭觉对平衡的维持和调节起到前馈和反馈的作用(2]。感觉输入后需在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成产生运动的方案。当平衡被打破时，人体可通过踝策略、髋策略和跨步策略来应变。脑卒中发生后，患者中枢受损，控制能力减弱，利用三大感觉信息调节平衡的能力均有不同程度的下降(3]，临床上主要为静态平衡障碍和动态平衡障碍，具体表现为：①高频率的姿势摆动，重力分布不均；②步行困难，步态异常。此外，脑部不同位置的损害引起的功能障碍特点不同[4]。同时，王凯[5]等人发现脑出血患者较脑梗塞患者躯体控制及平衡受损更大，但康复后恢复也较快。
1.平衡功能评估的研究
1.1.观察法
观察患者在静态和运动状态下能否保持平衡；观察坐、站、侧方走，倒退走环行走等情况。该方法为定性评估，缺乏量化但简便且具有一定的判断价值。
1.2.量表评估法
该方法属于主观评估，但应用方便,评价结果客观。常用的量表有Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl-Meyer平衡反应测试、Lindmark平衡反应测试、MAS平衡测试、Brunel平衡表、Tinetti量表、Up-Go计时测试(The timedup and go test)和Semans平衡障碍分级[2]。临床上最常用的为Berg平衡量表。
1.3.平衡测试仪
平衡仪评定是平衡功能研究较常用的定量测定方法,通过测量患者不同状态下各种平衡指标的变化确定平衡功能损伤的程度和类型。目前应用的有静态平衡仪和动态平衡仪两种。静态平衡仪测试的指标包括:前后左右方向上的摆动频率、最大摆幅、平均摆幅、平均负重点、重心移动的轨迹总长度,重心移动时轨迹占据的总面积、前后摆速、侧方摆速等[6]。动态平衡仪测试的内容有感觉整合测试(Sensoryorgani-zationtest, SOT)、应变能力测试( Adaptation test,ADT)、运动控制测试(Motor control test ,MCT)等[7]。
2.平衡功能训练的研究
（作者简介：男，29岁，中级康复治疗师，在职硕士研究生，主要从事神经及骨关节疾病的物理治疗及研究）
2.1传统平衡训练
训练时遵循以下原则：静态平衡到动态平衡、支撑面由大到小、稳定极限由大到小、睁眼到闭眼、重心由低到高及训练中不断增加任务的复杂性等，同时还需结合患者的情况，可增加患者的核心稳定性训练。主要的方法为在双杠、平衡垫、姿势矫正镜等下进行坐位，跪位和立位的平衡训练。
2.2运动再学习
主要通过分析患者维持平衡功能的异常问题，并加以练习，之后将训练转移到日常生活中。李宏伟[8]通过对94例患者进行随机对照试验，观察组进行运动再学习治疗2月后，观察组治疗前后Berg评分的差异有统计学意义，而对照组差异无统计学意义，显示运动再学习能促进平衡功能的恢复。
2.3 仪器训练
主要是通过静态平衡训练仪和动态平衡仪进行训练。温金亚[9]研究表明下肢康复机器人也利于患者平衡功能的改善。
3. 三维动态平衡训练系统在平衡康复中的研究
3.1 三维动态平衡训练系统的评估研究
三维动态平衡训练系统是基于虚拟现实技术的平衡训练方法，其自带评估模块，主要包括姿势稳定性测试和稳定极限测试，其中姿势稳定性测试是在以下4种站立条件下患者压力中心（center of pressure，COP）的摆动程度:①睁眼双足站立;②闭眼双足站立;③睁眼足尖对足跟(患足在前，健足在后)站立;④睁眼单足(健足)站立。测量参数包括4种站立姿势下COP偏移距离的标准差。稳定极限即对患者向各方向主动转移COP能力的评价，包括包络的稳定极限、前后方向的稳定极限和左右方向的稳定极限。
3.2 三维动态平衡训练系统的训练研究
三维动态平衡训练系统可以避免患者在常规训练中的高度紧张状态，更贴近患者日常生活氛围。孙然[10]等人研究显示基于虚拟现实技术的平衡训练在提高脑卒中偏瘫患者的动静态平衡功能方面优于传统的平衡训练。冯绍雯[11]等认为虚拟游戏训练能提高ADL能力和平衡功能，尤其是动态平衡功能和步行训练。
脑卒中发生后可在运动及感觉通路出现障碍导致运动控制异常出现平衡功能障碍，训练时患者觉得传统的平衡训练较为单调，缺乏趣味，易出现训练积极性及依从性的降低，基于虚拟现实技术的三维动态平衡训练系统对患者的静态和动态平衡均较传统平衡训练方法有效。然而，目前三维动态平衡训练系统的研究较少，对于berg平衡量表及其分项与姿势稳定性及稳定极限是否存在相关性，不同部位、不同病程及不同认知水平的脑卒中患者运用三维动态平衡训练系统疗效是否存在差异均需要进一步的研究。
参考文献：
[1]Trendof declining stroke mortality in China: reasons and analysis.DOI:10.1136/svn-2017-000098 Published 20 June 2017.
[2]燕铁斌主编.物理治疗学[M].第三版.北京：人民卫生出版社.2018.213-223
[3]付奕，谢丽君，丘卫红，等．感觉系统障碍对脑卒中平衡能力的影响[J]．中国康复理论与实践，2011，17(10)：983—985
[4]Yavuzer Gunes, Eser Filiz, Karakus Dilek, et al. The effects ofbalance training on gait late after stroke : a randomized controlledtrial[J]. Clinical rehabilitation, 2006, 20(11) : 960-969.
[5]王凯，陈文峰，周文益.脑卒中患者平衡功能损伤的相关因素分析[J].中国康复医学杂志，2007,22(4):345-346
[6]金冬梅，燕铁斌，谭杰文.平衡测试仪的信度研究[J]．中华物理医学与康复杂志，2002，24(4)：200—202
[7]张萍，杨宇.脑卒中患者平衡功能评定和康复训练研究进展[J].中国康复，2016，31（6）：469-472
[8]李宏伟．运动再学习技术对脑卒中患者平衡功能和步行能力的影响[J].中国临床康复，2005，9(21)：190-191
[9]温金亚.下肢康复机器人结合康复训练对脑卒中偏瘫患者下肢肌力及平衡功能的影响[J].中国疗养医学，2019,28（11）:1163-1165
[10]孙然，张通，赵军，刘丽旭.虚拟现实技术对脑卒中偏瘫患者平衡功能的疗效[J].中国康复理论与实践，2014，20(5):458-463
[11]冯绍雯，王萍，王建国，顾绍钦.虚拟平衡游戏训练在脑卒中患者平衡和步行功能康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2015,30（11）:1171-1173