陈非 杨伟锋 黄玉琴
江苏大学附属昆山医院 全科医学科，江苏 昆山 215300
摘要:全科门诊教学是培养全科住培学员全科理念及独立接诊能力的重要方式。探求一种好的门诊教学模式对提高全科门诊教学质量非常重要。由全科西医师、全科中医师、护士组成的联合教学门诊是一种理想的全科教学门诊模式。联合教学门诊可以丰富全科门诊带教老师的全科知识，为门诊教学和反馈安排了足够的时间，并能适合不同能力层次的全科住培学员。全科联合教学门诊还能让全科住培学员在诊疗过程中占主导地位，并能让患者能有良好的就医体验。
关键词: 全科教学门诊；联合教学
我国全科医学教育起步较晚，尚缺乏统一的、标准化的、适合全科医学特点的培训模式[1]。其中突出的问题之一就是全科门诊教学的不足，全科门诊教学是培养全科住培学员全科理念及独立接诊能力的事半功倍的培养方式[2] 。其临床能力进阶内容从低到高依次为：知识的记忆（knowlegde）、知识的理解与融合(competence)、能演练临床思维及技能（performance）、实际工作中运用知识技能（practice）[3]。一个理想的全科教学门诊需要满足以下几点要求：第一带教老师要有丰富的全科知识；第二学员的培训的内容有一定的弹性并能适合不同能力层次的学员；第三全科住培学员能有效地融入诊疗过程并占主导地位；第四教学门诊流程能安排足够的时间来进行反馈和教学；第五患者能有良好的就医体验。为探寻理想的全科教学门诊模式，我们在借鉴了“中西医结合的展览路社区全科医师团队模式”[4]的基础上组建了全科联合教学门诊，并对全科门诊教学进行了有益的探索，现将相关的经验介绍如下：
1 组建全科联合门诊教学小组 全科医学学科范围宽广、内容丰富，与其他各专科有相互交叉，亦有自己独特的知识、技能和理念。它需要解决个人、家庭与社区主要的、常见的健康问题、维护与促进个体和群体健康的需要，将各学科的相关知识、技能有机地整合而发挥作用[5]。我国全科医学发展较晚，大部分的全科医生的能力有限，无法满足全科医疗的需求。为解决这一问题越来越多的地方开始全科医师团队建设，例如“一医一护”方庄模式和中西医结合的展览路社区模式[4]。全科教学门诊也面临着带教师资全科理论知识不全面和全科思维不足的问题[6]。为了培养合格的全科医生，使培养出来的全科医生能满足全科医疗的需求，我们借鉴中西医结合全科医生工作室[4]的模式，提出了多师资联合门诊教学模式。我们组建了由全科西医师、全科中医师和护士组成的全科联合门诊教学小组。小组中的全科西医师和中医师主要负责日常诊疗、预约复诊、疾病监测、健康评估以及转诊会诊方面的临床及教学工作。护士负责慢性病健康教育、健康危险因素评估咨询和指导、复诊预约、建立、维护和更新健康档案信息等方面的临床及教学工作。通过多师资联合教学可以解决全科教学门诊带教师资全科理论知识不全面和全科思维不足的问题。
2. 借助全科联合教学门诊开发全科教学门诊课程 开发全科教学门诊课程对于系统提升全科规培学员的门诊接诊能力、规范教学门诊教学内容、提高全科门诊教学质量的重要的手段。但如何去开发标准全科教学门诊课程国内还很少有人涉及。我们在组建全科门诊教学小组及开设全科联合教学门诊的基础上作为些有益的探索。我们目前主要参照各种指南，并根据全科联合门诊教学小组成员的临床经验开发全科教学门诊课程，同时通过师资间的交流，为学科学员筛选最简单、最有效、最经济的诊疗方案。在全科教学门诊课程开发的过程中，我们发现西医和中医的融合可以极大的扩展课程的内容及实用性。以咳嗽诊断症状课程为例，除了使用西医常见的咳嗽伴随症状，还引入了的畏寒、头痛、咽干、口苦、默默不欲饮食、寒热往来、咳嗽后身热出汗、是否在女性月经期等咳嗽伴随率较高中医辩证症状。这样可使我们全科医生对于咳嗽伴随症状有了更全面的认识，对于西医较难处理的感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等疾病，我们就有了新的分型依据。我们在开发胃溃疡课程的时候，中医提出了消化道功能康复理念，在服用常规西医胃溃疡药物的基础上，通过服用一些中成药或者食疗来提高胃粘膜的自我修复能力及防御能力，从而提高疗效和避免复发。另外，中医关于情志致病、环境对于人体的影响、饮食食疗和体质辩证等方面相对于西医相关理论内容更加丰富，值得全科医生得借鉴。
3. 开设全科联合教学门诊 全科联合教学门诊由一名全科西医师、一名全科中医师、一名护士和一名全科规陪学员组成，并可安排其它学员观摩。诊疗开始时，先由规培学员接诊患者。学员负责引导患者、建立或使用健康档案、询问病史、进行体格检查、安排辅助检查。待学员接诊完成后，各带教老师追问病史及补充查体，对学员安排的辅助检查提出意见和建议。在给患者最后的诊断和治疗方案前病人需回避半小时。在这半小时内全科学员需向带教老师汇报该患者的诊疗思路及治疗方案。之后带教老师会向学员反馈诊疗过程存在的问题，并从各自的执业的优势发表观点，最后协助学员为患者制定最经济、简单、有效的治疗方式。病人回归后，由学员向患者解释病情、指导治疗方案并进行健康教育。诊疗结束后，各带教老师对于学员整体表现、医患沟通、人文关怀等方面进行综合评价和指导。
4. 全科联合教学门诊培训初步结果
4.1 全科联合教学门诊疾病谱分布 江苏大学附属昆山医院于2019年09月正式开设全科联合教学门诊，到2020年01月底共接诊了160名患者。在所接诊的人员中，呼吸道不适患者占29.4%（47例），健康管理人员23.1%(37例)，头晕患者6.9%（11例），头痛患者5.6%（9例），不明原因发热患者4.3%（7例），腹痛患者5%（8例），高血压患者6.8%（11例），胃肠道疾病4.3%（7例），另有心脏疾病3例、不明原因胸痛3例、神经官能症3例，2型糖尿病2例，皮炎1例、淋巴结炎1例、鼻炎1例等。基本符合城乡全科门诊就诊患者疾病谱特征[7]。
4.2 学员反馈 2019年09月到2020年01月底，全科联合教学门诊共培训了13名全科住培学员。13名学员按轮转安排在全科门诊接受为期1个月的培训。因师资数量等条件的限制，现全科联合教学门诊每周开设1天。在一个月的培训中，全科学员每周在全科联合教学门诊培训1天，其它时间在普通教学门诊[8]学习。培训结束后，我们会向学员发放调查问卷收集其对联合教学门诊的评价。参与培训的13名学员均认同联合教学门诊充分体现了全科思维，全面提高了综合运用知识的能力，所学知识能和社区工作相衔接，提高了自己独立诊疗病人的能力，提高了学习兴趣和效果。在13名学员中，76.92%(10/13)的学员认同通过全科联合门诊教学提高了独立诊疗病人的信心；92.31%(12/13)的学员承认在接诊过程中有紧张情绪，76.92%(10/13)的学员认为在普通教学门诊中单独接诊时紧张情绪影响诊疗的发挥及学习，而在联合教学门诊中仅15.38%(2/13)的学员认为紧张情绪对其诊疗发挥及学习有影响。
4.3 患者反馈 我们对在全科联合教学门诊就诊的160名患者进行问卷调查，160名患者均表示愿意参与全科学员的门诊教学，其中96.88%的患者对全科联合教学门诊表示满意；在病人来源方面，46.25%患者因看到门诊简介主动就诊，21.25%的患者是由他人介绍就诊，32.5%的患者是由带教老师预约就诊；78.13%的患者认为门诊时间安排合理，21.87%的患者认为门诊时间较长但在能接触范围之内。
在160名患者中，已在其它专科行相关检查但诊断不明确或治疗效果不佳的患者占38.75%，其中以咳嗽、发热、胃不适等患者居多。在患者就诊2周后我们对患者进行电话随访，有效随访共144人，其中90.28%的患者表示全科联全教学门诊解决了自己的健康问题。
5 体会
5.1 全科联合教学门诊对于硬件要求不高，便于带教老师观察，教学反馈及时准确。 目前比较流行的全科教学门诊要求两间独立诊室，中间使用单向玻璃相分隔，其中一间用于学员接诊病人，一间用于带老老师观察学员诊疗[8]。这种教学门诊的模式有利了培养全科规培学员的独立接触能力，但硬件要求较高，很多医院因硬件问题较难复制。其次在实践中我们发现因为视角的原因带教老师较难关注到学员的细节动作及患者的微表情变化，同时对于学员一些错误的表达或行为无法立即制止。全科联合教学门诊对硬件要求不高，只需要一间普通的诊室，配好相应的桌椅，配备一套全科的诊疗仪、一张检查床、一个存放健康档案的柜子。因为带教老师和全科培训学员在同一诊室内，带教老师可以近距离观察培训学员对患者进行查体，发现学员手法错误时可及时纠正，使反馈更加及时。对于学员在临床诊疗过程中出现可能损害患者的行为带教老师可以及时的制止，避免医疗纠纷。带教老师可以较好关注到患者的微表情变化，从而更好的体会患者的心理活动，从而对患者进行心理疏导，对培训学员进行心理学知识的教学。学员在进行诊疗时，由全科西医师、全科中医师及护士共同评价。这样可以使评价更加准确、更加全面。
5.2 教学时间安排更合理 全科联合教学门诊安排了两段专门用于教学时间。第一段教学时间安排在为患者提供最后诊断及治疗方案之前，大约半小时左右。这段时间内带教老师会反馈学员问诊及体格检查中存在问题、让学员对于辅助检查进行解读、询问学员对该疾病的看法和理解、让培训学员制定的治疗及健康教育的方案。在完成上述内容后，各带教老师从各自的专业领域发表自己的观点和看法，为学员扩展西医、中医药、针炙、理疗、推拿、康复、护理、心理疏导等各方面的知识，引导培训学员完善诊断、治疗方案和健康教育内容，协助学员建立全科诊疗思维。第二段教学时间安排在患者接诊完成后，主要的教学内容重点放在全科规培学员医患沟通能力、患者依从性评估、健康教育能力、人文关怀能力、全程管理能力等方面。
5.3 适合不同能力层次的学员 目前全科教学门诊越来越关注分层门诊教学[8]。全科联合教学门诊中，培训学员的职责包括引导病人、建立和使用健康档案、问诊、体格检查、选择辅助检查、制定治疗、参与诊疗方案的讨论、对患者进行健康教育。学员只需按自已的能力能尽力做好每个环节，带教老师则会根据学员的表现选择合适的介入时机，对学员进行引导或示范，协助学员完成整个诊疗过程，从而避免出现冷场或尴尬场面。学员在为患者提供诊断及治疗方案之前已经过带教老师的全面指导，使得低年资的全科学员也能顺利完成门诊流程。带教老师的适时介入和引导还可以有效缓解学员的紧张和焦虑情绪，有助于学员能力的发挥，减少不良情绪对于教学效果的影响，并逐步增强学员独立处理患者的自信。所以不同能力的学员在全科联合教学门诊中都能很好的适应并得到良好的培训。
5.5 更注重人文关怀，患者体验更好
全科教学门诊注重对患者的人文关怀，需注意患者心理活动对于疾病诊疗的影响。国内患者对教学门诊可能会有些偏见，例如不信任培训学员、担心误诊漏诊、害怕用错药物、觉得浪费时间且没有额外的回报等等，并且主动参加教学门诊的意愿不大。而在全科联合教学门诊中，这些问题都得到了比较好的解决。首先，患者因需要向整个治疗团队描述自己的不适症状，所以在和学员沟通时的逆反心理更少，和学员的配合度也就更好。其次，教学所占用的时间在患者的眼中是全科团队为其讨论病情及治定治疗方案的时间，所以患者也非常乐意接受。在患者眼中其最后的诊断和治疗方案是由团队所制定，所以患者的信任度较高，依从性较好。最后，全科联合教学门诊可以给患者提供西医、中医、护理、心理等各方面的诊疗，会为患者选择最简单经济有效的治疗方案，提升了患者对整个医疗服务的体验，再次选择教学门诊概率较高
小结：
全科门诊教学是培养全科住培学员全科理念及独立接诊能力的重要方式之一。探求好的门诊教学模式对提高全科住培质量非常重要。同时全科师资的能力直接影响教学门诊的质量。建立全科联合教学门诊，可以为患者提供更广阔的诊疗思路、更简单有效的治疗方案，通过良好的效果吸引患者就诊，从而解决全科带教门诊的病源问题。组建全科教学门诊教学及课程开发小组可以使不同领域全科带教老师在诊疗中相互沟通、相互学习，可以整合出更优的全科诊疗方案。全科联合教学门诊的建设要求更低，适合各能力层次的全科规培学员。同时全科培训学员在一个病人的诊疗过程中可以学习到西医、中医药、针炙、理疗、推拿、康复、护理、心理疏导等各方面的内容，有利于全科诊疗思维的培训。但因为全科联合教学门诊是一个相对新的事物，缺乏客观的评价标准，而且我院开设时间较短，培训人数较少，对于其最终的教学效果评价还需要长时间大规模样本的统计学评价。
参考文献
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基金项目：江苏大学教育教学改革与研究课题（临床医学专项）（项目编号JLY20180278）
作者简介：
陈非（1983-），男，江苏连云港人，江苏大学附属昆山医院，副主任医师，全科教研室秘书，医学硕士，从事全科医学临床及教学工作的研究。