关真杰
内蒙古自治区民航机场集团有限责任公司机务分公司 内蒙古 010000
摘要：为解决航空维修差错，本文在介绍其定义的基础上，提出导致差错产生的一级因素，然后结合相关经验，提出包含判断辅助程序、关键事件评定、危险预知训练、安全检查单和工程安全健康状态管理在内的航空维修差错管理技术，以期为相关人员提供参考，为进一步降低航空维修差错发生率提供技术依据。
关键词：航空维修差错；维修差错管理
航空营运为了进一步压缩成本，保证飞机实际利用率，一再要求缩短飞机的维修时间。在这种情况下，人员不得不在复杂程度极高的情况下承担巨大工作和时间双重压力，熬夜工作已经成为常态。以上因素将导致维修差错成为影响飞行安全的突出问题。因此，有必要在明确差错及其成因的基础上，研究有效的管理技术。
1航空维修差错
在机务维修领域，可将人为差错定义为：维修时，因不同内外因素干扰和影响，人员出现与维修目的及要求相偏离的行为。当前机务维修界将人为差错分为以下几种类型。
（1）不安全行为。根据信息加工模型可知，维修人员进行机务维修时，具备包含三个步骤，分别为信息感知、信息加工与动作决策、行动。基于此，可将维修差错分为下列几种：信息感知差错，其产生原因包括光线较差、噪音过大与手册印刷质量不过关；决策差错，其产生原因包括过度疲劳、训练不足与工期压力较大；行动差错，包含两个方面，即执行了错误的决策与行动过程出现差错。不安全行为发生前都有先兆，这与操作人员和维修时与其有直接或间接关系的因素有关，如：作业环境、操作人员自身状态和表现，以及相关工作因素[1]。
（2）不安全管理。维修是基于直线管理模式完成的，如果直线管理产生漏洞，则造成的失效为隐性失效，给系统造成一定负面影响。大部分差错都能在管理方面确定源头。在机务维修领域，不安全管理主要分为以下四个部分：其一，无法识别危险，即管理层无法及时识别所有危险因素；其二，未及时解决已知问题，即管理层已经发现了不安全问题，但未能及时修正；其三，管理不到位，即管理质量与数量不足；其四，管理性冲突，即管理层有意忽视既定程序及其它操作规程。
（3）组织因素。最高层自身组织因素将对下层所有行为及管理带来弥散性影响，但这一方面问题却并未引起重视。由组织因素造成的隐性失效主要包含以下三个方面：其一，资源管理不当，即对组织资源进行的维持、管理和分配不当，比如人员的选拔、训练与配备等管理不当，不同部门之间缺乏信息沟通，以及设备资源的储备不足；其二，组织气氛不良，比如对一些习惯性作法一味容忍，或为了利益直接忽略一些细小差错，或管理层和一线员工之间针锋相对，爆发矛盾、冲突等；其三，组织过程存在缺陷，比如政策不公、排班不合理、过分重视效益而不重视质量、不同部门承担的任务不均衡[2]。
2维修差错管理
2.1判断辅助程序
对于判断辅助程序，其原理来源于Reason模型，由波音公司研发，主要针对已经产生的差错，注重对使差错产生的各类因素的综合评价，属事后分析范畴。该程序包含下列三条基本原则：第一，大多数维修差错均非故意。过去对差错进行的调查主要是找出差错的责任人，之后对其进行责罚与复训，对导致差错产生的原因，并不十分重视，这样会产生恶性循环。因此，判断辅助程序将关注点放在引起差错产生的原因方面，认为大多数维修差错均非故意。第二，差错基本都是由于多方因素影响造成的，即除了不安全行为，还包括不安全管理及组织因素。
第三，差错可通过管理来预防，比如通过对直线管理的重视与加强，能有效减少差错[3]。
2.2关键事件评定
对于关键事件评定，是指在一个统计总体当中，通过分层随机抽样，将在场人及当事人涉及的不安全行为作为分析样本，由此判断整个过程的安全状况，最后得出导致不安全行为产生的因素。当能针对维修过程中不同不安全行为进行检查表的编制时，即可通过行为观测分析在之后的差错管理过程中采用这项技术。
2.3危险预知训练
危险预知作为一项安全活动，当前已经能够应用于航空安全管理及其机务维修。危险预知训练将生产时发现的各类危险因素作为主要对象，然后对各班组开展针对性安全教育及训练，帮助操作人员及时识别及预测所有危险，进而减少或避免不安全行为，其基本程序为：首先，通过现状分析找出危险因素并预测可能造成的后果；其次，在所有危险因素当中确定最主要的；再次，对最主要因素制定对策；最后，根据验证结果确定最终的措施，同时将其视作行动目标来管理。此外要注意，在训练中应编制相应的表格，并认真做好各项记录，这样一方面可作为成果，另一方面能为安全教育提供材料[4]。
2.4安全检查单
航空运营人员日常工作中会用到很多检查单，但绝大部分检查单均为操作性的，而安全检查单则属于评价性，对特定对象整体安全状况进行评价，通过评价及时发现各类不安全因素。因航空人员都能很好的了解检查单，所以一些相对不容易了解的地方也可以被加快接受。据此可按照需求制订不同样式的检查单，比如根据某些特定维修任务制订专门的检查单；根据作业环境制订专门的检查单；根据作业工具及工作卡制订专门的检查单。通过对各类检查单的利用，即便工作经验不足的人也能及时发现独享是否处在可接受水平，或找出存在的隐患。然而，要想制订符合要求的检查单，必须根据不同不安全行为对应的诱因建立一个编码系统，只有这样才能使安全检查具有更强的针对性，并严格落到实处。
2.5工程安全健康状态管理
这是一项主动且有前瞻性的技术，其目标在于对所有可能导致差错产生的因素进行识别。从本质上讲，该技术实际上对差错产生后的被动反应，但它更注重可能导致差错产生的因素，主要通过实时监控发现，常见因素包括知识方面、技术方面、经验方面等；在识别可能导致差错产生的因素后，要求人员对其实施匿名评分，同时在达到不可接受的偏离前将其修正。可见，该技术直接作用于差错产生源头，如果实施得当，则能有效减少差错[5]。
在上述几种技术中，只有判断辅助程序属于被动式，即在事件发生以后在进行分析，其它均属于主动式，能主动识别所有可能导致差错产生的原因。然而，要想这些技术发挥出应有的效果，以系统框架为依据，做好差错分类，并建立详细的分析编码系统是至关重要的。
3结语
综上所述，以往的机务维修大多将事故作为中心开展调查和分析，未对差错进行足够深入的分析，而在管理上主要采用事后责罚与培训的方法，虽然这样也可取得一定效果，但因差错自身存在很高的复杂性，所以效果必定有限。因此，在未来的工作中，应采取多技术相结合的策略来解决，比如先通过分析确定差错的类型，然后对不安全行为进行分类并编制不同不安全行为产生原因对应的编码系统。这样一来，能提高维修差错分析水平，使一系列差错管理技术设计效力得以显著增强。
参考文献：
[1]史珂.民用航空器维修工作单编制常见问题分析[J].民航学报,2020,4(03):82-84.
[2]王少杰,孙刚,李卫斌.浅析航空装备维修常见安全问题及防范措施[J].装备维修技术,2019(03):102.
[3]车畅畅,王华伟,倪晓梅.基于结构贝叶斯方程模型的航空维修差错人为因素分析[J].人类工效学,2018,24(05):11-16+24.
[4]杨鑫.航空维修差错事故的人为因素干预体系的构建[J].科技创新导报,2015,12(15):237.
[5]王越,王伟龙.支持航空维修信息管理系统的直升机故障数据分类[J].质量与可靠性,2009(04):48-51.