杨小巍，梁旭霞
530021 南宁，广西壮族自治区人民医院产科
摘要：目的 探讨孕期因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术对妊娠结局的影响。 方法：选取2015年2月至2020年12月广西壮族自治区人民医院产科收治的160例宫颈机能不全患者为研究对象。 回顾性分析其临床资料，其中行经阴道宫颈环扎术治疗者80例作为研究组，单纯应用保胎药治疗者80例作为对照组；研究组根据其行宫颈环扎术时间分为妊娠早期组（14～18周）50例和妊娠中期组（19～28周）30例；研究组根据其宫颈管长度分为＞2.0cm（2.1～2.9cm）组48例和≤2.0cm组32例。比较经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全对妊娠结局影响。 结果：经阴道宫颈环扎术较单纯保胎药物治疗宫颈机能不全能更好延长孕周，提高新生儿存活率，差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠早期组术后足月分娩率显著高于妊娠中期组，晚期流产率及宫内感染率均显著低于妊娠中期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；经阴道宫颈环扎术后住院时间显著短于单纯保胎药物治疗组，术后妊娠延长周数、新生儿体重显著高于单纯保胎药物治疗组，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。宫颈长度＞2. 0 cm( 2. 1～2. 9 cm)组受术孕妇的流产率低于宫颈长度≤2. 0 cm组，足月产率高于≤2. 0 cm组(均P＜ 0. 05)。结论：宫颈机能不全孕妇行宫颈环扎术能明显延长孕周；应在妊娠18周前行选择性宫颈环扎术；宫颈长度＞2. 0 cm 的孕妇进行宫颈环扎术能够提高患者的胎儿存活率，有效改善妊娠结局。
关键词: 宫颈机能不全；经阴道宫颈环扎术；妊娠结局
宫颈机能不全是指孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出。其表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8 %～15 %［1］。近年来，随着二胎政策的开放，发生率有所上升，但是学术界对其发病机制还没有达成统一意见。目前，宫颈环扎术仍是治疗该病的主要方式，有助于限制宫颈扩张，降低早产率［2］。为探讨孕期因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术对妊娠结局的影响，本研究选取了160例宫颈机能不全患者进行了临床研究。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年2月至2020年12月广西壮族自治区人民医院产科收治的160例宫颈
机能不全患者为研究对象，符合宫颈机能不全的诊断标准，排除存在子宫畸形，胎儿或胎盘异常和阴道炎患者。所有患者术前均签署知情同意书。
根据治疗方法不同将全部患者分为两组，宫颈环扎术治疗组80例和单纯保胎药物治疗组
80例，两组患者的平均年龄分别为( 29. 63±4. 35) 岁和( 29. 13±4. 58) 岁，比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。
根据施行宫颈环扎手术孕周分为两组，妊娠早期组（14～18周）50例和妊娠中期组（19～28周）30例。两组患者的平均年龄分别为( 28. 63±3. 28) 岁和( 28. 95±4. 89) 岁，比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。
根据施行宫颈环扎手术宫颈长度分为两组，＞2.0cm（2.1～2.9cm）组48例和≤2.0cm组32例。两组患者的平均年龄分别为( 29. 59±3.88) 岁和( 29. 63±4. 89) 岁，比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。
1.2方法 对照组患者采用药物保胎治疗，包括地屈孕酮、硝苯地平片和硫酸镁等。研究组在药物保守治疗的基础上，对患者进行宫颈环扎术治疗。具体的操作方法如下: ①术前静滴硫酸镁及口服地屈孕酮，从而有效抑制宫缩；②采用腰麻方式，待麻醉生效后，患者取截石位高臀，行常规消毒，将患者的宫颈以及阴道穹窿部位充分暴露；③采用中号圆针穿7号丝线，以McDonald 缝合法行宫颈环扎术。于阴道宫颈交界处1点钟方向进针，进针深度约为宫颈肌层的2 /3，11点钟方向出针；10点钟方向进针至8点钟方向出针；7点钟方向进针5点钟方向出针；4点钟方向进针2点钟方向出针，所有进出针应避开3点钟及9点钟方向，防止损伤血管造成出血，最后于前穹窿处打结，保证宫颈口能容一指尖或可通过7号宫颈扩条。手术过程中密切观察有无活动性出血或流液。④术后持续应用静滴硫酸镁及口服地屈孕酮4～5天，起抑制宫缩的作用。观察两组患者妊娠结局、住院时间、治疗后的妊娠时间和新生儿一般情况。
1. 3 统计学分析 运用SPSS 19. 0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差( x±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料以百分率( %) 表示，组间比较采用χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不同治疗方法疗效比较
药物治疗组与手术治疗组在足月产、早产比较差异均有统计学意义(均P＜0. 05)。两组在流产及感染比较差异均无统计学意义(均P＞0. 05)。详见表 1。
.png)
3 讨论
经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全是Shirodkar在1955年首先提出的，因其肯定的治疗效果，开始应用于临床。1957年McDonald将该术式进行改良，对手术步骤进行精简，因其术式简单易行，容易掌握，至今仍被广泛应用于临床，我院产科开展的经阴道宫颈环扎术，均为McDonald术式。宫颈机能不全发生的原因尚不明确，部分学者[3-4]认为先天性宫颈发育异常及后天获得性宫颈创伤是其发生的主要原因之一。临床上治疗宫颈机能不全多用保胎药物及宫颈环扎术两种治疗手段。虽然宫颈环扎术已广泛应用，但其并发症随孕周的增加及宫颈的扩张程度的增加而增多。近期并发症主要有胎膜早破、出血、流产、感染等。远期并发症主要是宫颈管裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥感染等。在进行宫颈环扎术之前要慎重选择患者，并告知患者及家属存在上述并发症的风险，同时也要尽量避免并发症的发生。部分患者因担心手术治疗的并发症选择单纯保胎药物治疗，接受宫颈环扎术治疗者也并非均获益，部分患者未达到预期治疗效果，孕期依然出现不良妊娠结局，针对失败患者的原因及影响因素目前仍缺乏大规模临床实验，临床工作者在今后工作中应加以总结。本研究显示，宫颈环扎术与单纯保胎药物治疗相比，对于延长孕周、缩短住院天数及提高新生儿出生体重方面有获益，大大提高了大于28周分娩率，尤其是足月产比率明显增高，对提高胎儿存活率及生存质量非常重要。
宫颈机能不全手术时机的选择对于患者疗效有重要影响。过早手术由于胎盘功能尚未完全建立容易诱发流产，且孕12周前尚未能完全排除胎儿畸形可能，过晚手术发生宫内感染及绒毛膜羊膜炎等并发症的机会增多，部分学者建议宫颈环扎术应在13周后进行，比较认可的最佳治疗时期是14-18周[5]。宫颈环扎术能恢复宫颈内口的结构及生理功能，增加宫颈管弹性，阻止宫颈内口扩张，提高宫颈承重能力，降低子宫下段张力，从而达到延长妊娠时间，改善妊娠结局的目的。本研究显示，妊娠早期组行宫颈环扎术后足月产率大大提高，流产率及感染率明显低于妊娠中期组，且术后妊娠周数明显延长，手术治疗的早晚对于预后有重要影响，越早干预，疗效越显著。
宫颈机能不全患者的预后与宫颈管长度有密切关系，术前均应常规测定宫颈管长度。有研究显示，有高危因素的妇女经阴道超声测定宫颈管长度小于25mm，流产及早产的风险增加[6]，宫颈管缩短的孕周越早，妊娠结局不良的可能性越大。但是，宫颈管长度的缩短并不是宫颈机能不全特异性标志，仅起提示作用。DRASSINOWER等[7]研究显示，14-18周宫颈管长度小于2.5cm，35周以前早产的风险概率为70.0%；19-24周宫颈管长度小于2.5cm，35周以前早产的风险概率为40.0%。本研究中以宫颈管长度2.0cm作为分界点，宫颈长度＞2. 0 cm组足月产率明显升高，流产率明显降低，两组的早产率、感染率比较差异无统计学意义，考虑与样本数量较少有关，扩大样本数量对于研究结果的准确性有帮助。
经阴道宫颈环扎术对于宫颈机能不全患者的治疗是有效的，术前应完善血常规、凝血功能及阴道分泌物等检查。对于有阴道炎症的患者应暂停手术，针对不同病原体进行治疗，减少手术感染发生率，从而降低流产率。术中应动作轻柔，避免过度牵拉宫颈对子宫及胎儿产生不良刺激。术后注意预防感染，监测患者生命征，抗生素可使用24-48h。手术治疗后可能引起子宫收缩，可选择一种到两种保胎药物联合治疗，从而提高宫颈环扎术成功率。
宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的手术方法，尤其是经阴道宫颈环扎术，手术操作简便，经由女性自然腔道进行，对母儿创伤小，手术时间短，出血少，术后恢复快，拆线损伤小，不影响女性自然分娩，从而在临床中发挥巨大作用。相比于单纯保胎药物治疗，经阴道宫颈环扎术能更好提高足月产比例，提高新生儿预后，缩短住院时间，改善妊娠结局。
参考文献
[1] Kosinska-Kaczynska K，Szymusik I，Bomba-Opon D， et al. Effective treatment of cervical incompetence in a monochorionic monoamniotic twin pregnancy with a rescue cervical cerclage and pessary-a case report and review of literature[J].Ginekologia Polska，2012，83 ( 12) : 946-949．
[2] 邹杉，孙丽洲. 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床效果评价 ［J］.南京医科大学学报: 自然科学版，2015，35( 10) : 1443-1446.
[3] Qiu HL,Ren JZ，Li P，et al. A delayed－interval delivery of an in vitro－fertilized twin pregnancy with premature rupture of membranes ［J］.J Reprod Contracept，2013，24 ( 2) : 126-130.
[4] Bourgioti C，Chatoupis K，Moulopoulos LA. Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer ［J］.World J Radiol，2016，8 ( 4) : 342-354.
[5] ZHU Li-qiong，CHEN Hui，CHEN Li-bin，et al. Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases ［J］．Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2015，21: 1395-1401.
[6] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版, 北京: 人民卫生出版社, 2018: 95.
[7] DRASSINOWER D，VINK J，PESSEL C，et al．The effect of cervical cerclage on the rate of cervical shortening ［J］．Ultrasound in Obstetrics ＆ Gynecology，2015 ［Epub ahead of print］．
作者简介：杨小巍（1988-），女，医学硕士，主治医师，研究方向：产科疾病的诊治。E-mail：564747554@qq.com