刘小静1 宋启莲2 3通讯作者:李国春
西南医科大学附属中医医院静脉用药调配中心 四川泸州646000
[摘要]目的 探讨临床药师在糖尿病足伴感染治疗过程中的药学服务模式。方法 临床药师根据患者的糖尿病足感染特点、病原菌的种类、药敏试验等，建议临床医生选择合理的抗菌药物，并对患者进行用药指导。结果 患者糖尿病足感染好转。结论 临床药师在参与临床治疗过程中，需与医生共同配合，促进临床合理用药。
[关键词]糖尿病足伴感染 临床药师 哌拉西林钠他唑巴坦钠 苯唑西林钠
糖尿病足感染是糖尿病患者常见的并发症，也是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一。本文就一例糖尿病足感染患者的抗感染治疗进行分析，为类似患者的药学服务模式提供参考。
1 病例资料
患者，女，26岁，H161cm，W41.0kg，BMI15.82kg/m2，因“血糖升高5月余，双足皮肤破溃3周，加重1天”入院。患者于5月前发现血糖升高，平时服用降糖药瑞格列奈片0.5mg tid。入院前3周，患者双足被热水袋后烫伤，双下肢足背、足踝处多个水泡形成，此后逐渐出现足背肿胀，伴新发水泡形成，双下肢肿胀，皮肤发红，皮温升高，伴疼痛。今患者为求进一步诊治，急诊以“2型糖尿病伴多并发症”收治入院。体格检查：T 36.5℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 104/71mmHg，H 161cm，W 41.0kg。右足溃疡大小约5cm*3cm，周围可见黄色脓液，右足皮肤红肿，皮温高，伴疼痛。辅助检查：入院随机血糖11.2mmol/L，WBC12.14*109/L，NEUT%78.4%，NEUT#9.13*109/L，MONO#0.68*109/L，hs-CRP25.15mg/L，果糖胺2.28mmol/L。临床诊断：1.2型糖尿病足伴感染，2.2型糖尿病性酮症，3.2型糖尿病性神经源性膀胱，4.高脂血症，5.单纯性肾囊肿。
2 治疗经过
患者入院后立即予以清创换药，清除坏死组织，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（8:1）4.5g，q8h抗感染治疗。入院第4天，患者血糖控制可,但患者每天均会因外出漏用1组抗生素。目前右足皮肤红肿，皮温高，皮损处仍可见黄色脓液。伤口分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌，药敏实验示：青霉素耐药，苯唑西林敏感，头孢西丁筛选NEG。患者右足皮肤红肿无明显改善，可能与患者外出走动、用药不规律有关，故暂未调整用药方案。入院第9天，患者右下肢皮温较前明显降低，皮肤红肿进一步减退，皮损处表面已结痂。辅助检查：右足骨质未见确切异常X线征。临床药师建议治疗方案调整为注射用苯唑西林钠2g，q12h，临床采纳。入院第18天，患者双下肢皮温正常，皮肤无红肿现象，皮损处已结痂，周围无分泌物，血象正常，临床予以停用注射用苯唑西林钠2g，q12h，安排患者出院。
3 药学服务
3.1初始抗感染治疗的药物选择
3.1.1感染严重程度与DFI分级
患者于入院前3周烫伤双足，右足溃疡大小约5cm*3cm，有黄色脓液，伴红、肿、热、痛，红肿范围波及整个右足，无粪臭味，WBC12.14*109/L，呼吸21次/分，根据美国感染病学会（IDSA）和国际糖尿病足工作组（IWGDF）对糖尿病足感染的分类[1]，PEDIS分级为3级，IDSA感染严重程度为重度。常见的病原体为需养的革兰阳性菌、革兰阴性菌，初始经验治疗应选择广谱抗菌药物。
3.1.2抗菌药物的PK/PD理论[2]
亲水性抗菌药物不易透过细胞膜，主要分布在血液和体液中，常见的亲水性抗菌药物有β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素。
亲脂性抗菌药物主要分布在脂肪组织，容易透过细胞膜，常见的亲脂性抗菌药物为喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素、替加环素。患者感染灶位于双足皮肤，宜选择亲水性抗菌药物。
3.1.3抗菌药物的剂量选择
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书对于剂量的描述并不明确：每日的用药总剂量根据感染的严重程度和部位增减，剂量范围：2.25g～4.5g，q6h，q8h或q12h。注射用哌拉西林钠说明书于剂量的描述很明确，成人中度感染:4g，q12h；严重感染:3～4g，q4～6h，一日总剂量不超过24g。由于哌拉西林钠他唑巴坦钠为复方制剂，其组分中哌拉西林钠具有抗菌作用，因此，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，q8h，剂量合理。
3.2降阶梯治疗的药物选择
3.2.1再次分析病原菌
重度DFI常见病原体为需氧的革兰阳性菌、革兰阴性菌。患者3周前烫伤后，右足于入院前一周开始红肿、皮温升高、溃烂、流脓，脓液为淡黄色、较为浓稠，分泌物无粪臭味，DFI病程较短，革兰阳性菌感染可能性比较大。伤口分泌物细菌培养与鉴定提示金黄色葡萄球菌，DFI时，金黄色葡萄球菌往往作为单一病原体引起的感染[3]，因此，患者DFI病原体为金黄色葡萄球菌可能性较大。
3.2.2药敏试验分析
患者伤口分泌物药敏实验示：金黄色葡萄球菌，对青霉素耐药，苯唑西林敏感，头孢西丁筛选NEG，对环素类、糖肽类等均为敏感，对氨基糖苷类、克林霉素、大环内酯类耐药。提示为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），耐药特点为产β-内酰胺酶，首选抗菌药物为苯唑西林。苯唑西林为亲水性抗菌药物，能较好地分布在血液和体液中，到达感染部位。
3.2.3抗菌药物剂量的分析
患者现足部皮肤红肿明显减退，溃疡周围皮肤炎症范围≤2cm，目前PEDIS分级为2，IDSA感染严重性为轻度。根据注射用苯唑西林钠说明书推荐：成人一日4～8g，分2～4次给药，严重感染每日剂量可增加至12g，注射用苯唑西林钠2g，q12h为轻度感染的治疗剂量。
3.3抗菌药物疗程的合理性分析
对于中、重度感染的糖尿病足患者，抗菌药物疗程一般为2-3周，部分可延长至4周。患者DFI为重度，抗菌药物疗程为20天，出院时恢复较好，抗菌药物疗程合理。
3.4患者教育
患者糖尿病病史5月余，院外血糖控制不佳，未常规监测血糖，糖尿病足感染期间仍然在外出走动，因此临床药师从以下几方面进行了患者教育：加强患者对糖尿病的认识；合理的血糖控制范围；活动对糖尿病足感染治疗的影响；规律用药，特别是抗菌药物；控制饮食、合理膳食。
4 小结
对于重度DFI患者，常见病原体为革兰阳性菌（葡萄球菌、链球菌）和革兰阴性菌（肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌），初始经验治疗时需选择广谱抗菌药物。同时需要结合患者病程、伤口、分泌物培养，分析感染情况与可能的病原体，选择适宜的药物进行降阶梯治疗。临床药师在查房过程中，用药指导需有针对性的进行。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会.中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅲ)[J].中华糖尿病杂志,2019,11(4):238-247.
[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-446.
[3]JohnG.Bartlett,PaulG.AuwaerterPaulA.Pham.ABX指南—感染性疾病的诊断和治疗[M].马小军,徐春英,刘正印译.北京:科学技术文献出版社,2016.