广西医科大学第二附属医院 周小潇 韦露云 谈玉平 南宁市 530001
【摘要】 PDCA循环是一种科学的管理方法，应用于教学管理模式上能够不断有效提高教学质量。本文基于PDCA循环教学理论，阐述提高临床实习生手卫生依从性教学管理的必要性，通过从策划、实施、检查、措施四个阶段及时发现教学管理中的薄弱环节，不断总结、分析如何提高临床实习生手卫生依从性的教学管理，从而提高医学实习生知-信-行增强职业防护，并提出教学过程中需要注意的问题。
【关键词】 PDCA循环；临床实习生；标准预防；手卫生依从性；教学管理
Discussion on the teaching management mode of improving clinical interns' compliance with standard preventive hand hygiene
based on PDCA cycle
Abstract:PDCA cycle is a scientific management method, applied to the teaching management mode can continuously improve the teaching quality effectively.Based on the teaching theory of PDCA cycle, this paper expounds the necessity of improving the teaching management of clinical interns' hand hygiene compliance. Through discovering the weak links in the teaching management from the four stages of planning, implementation, inspection and measures, this paper constantly summarizes and analyzes how to improve the teaching management of clinical interns' hand hygiene compliance.To improve the knowledge - letter - practice of medical interns to strengthen occupational protection, and put forward the teaching process need to pay attention to the problem.
Key word: PDCA cycle;Clinical Intern;Standard prevention;Hand hygiene compliance; Teaching management
引言 随着医学技术的迅速发展，各种侵入性操作不断增加，医院院内感染的问题越来越严峻，给医院感染预防和控制工作带来越来越多的困难。许多调查性研究和前瞻性对照研究结果显示，医务人员污染了的手在导致院内感染的诸多因素中是其中最重要的原因之一，作为标准预防中最重要的环节，手卫生同时也是最容易控制院内感染的环节。临床实习生作为刚接触医疗工作岗位的人员，由于实践经验缺乏，对洗手与手消毒是切断接触传播的传播途径的认知理念不足，手卫生执行率及依从性不高，防护意识较为薄弱。因此，为了最大程度提高临床实习生标准预防认知及手卫生相关知识水平，增强临床实习生的自我防护意识，在实习生教学过程中采用科学合理的教学方法将有利于提高实习生手卫生依从性同时有利于达到教学目的。
提高教学管理是提升教学质量的重要基石。PDCA （Plan-Do-Check-Act）循环也被称为戴明循环，是美国质量管理专家根据客观规律总结的管理方案，属于全面质量管理方法的一种，实践证明PDCA 循环是一种科学化、标准化的管理方法。PDCA 循环可分为P（Plan）计划、D（Do）实施、C（Check）检查、A（Action）处理四个阶段，通过不断的学习和改进，使管理方法通过上述四个步骤不断循环、不断提高、呈现螺旋式上升，从而提高管理质量，目前在多领域应用[1]。近年来，该管理方法广泛应用于医疗卫生管理工作，特别是在医院感染管理上，因此，本文将从PDCA循环理论出发，探讨该方法在医院感染实践教学中提升临床实习生标准预防在手卫生依从性及提高临床实践教学质量的应用。
1 .手卫生实践教学运用PDCA循环的必要性
1.1医院感染教学管理需要持续改进
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，目前，医院感染已经成为一门新兴的交叉学科，医院感染不仅增加患者痛苦，引起医患纠纷，还会增加个人和社会的经济负担。医疗机构医院感染预防与控制质量的好坏，直接关系着医疗质量安全，医院感染管理已成为日益突出的世界卫生难题。医学实习生正处于理论知识与临床实践相结合阶段，是培养良好职业习惯的关键时期，因此，在临床实践教学中，亟需重视医院感染教学，特别是通过在实践教学过程中动态监测，及时发现问题总结问题，不断反复循环不断持续改进有效提高医院感染教学管理水平。
1.2.提高临床实习生标准预防手卫生依从性的必要性
标准预防是指医院将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防手段[2]。手污染是目前公认的医疗机构内病原菌传播造成医院感染的重要传播途径［3］。手卫生是洗手、卫生消毒的总称，目前认为手卫生是院感防控的最重要、最简便、最有效的方法之一［4］，是落实医院感染与控制的试金石。研究显示，提高手卫生的依从性是降低医院感染发生率的重要环节[5]，正确执行手卫生可以使医院感染发生率降低约30%以上[6]，严格加强医务人员洗手可减少医院感染及耐药菌感染发生[7]。自从经历了“非典”和“新冠肺炎”的暴发流行和冲击之后，更是凸显了手卫生作为标准预防之一的重要性。临床实习生作为医务人员的一员，在其进入临床之前以及之后的诊疗活动中，不断更新手卫生理念，建立手卫生文化，实现感控文化，真正落实手卫生，掌握手卫生知识，形成时刻保持手卫生的信念，将手卫生理念贯穿于诊疗活动始终，提高手卫生依从性，才能做到知信行合一。反之，实习生在手卫生知识、洗手正确性、洗手依从性等掌握情况不理想，手卫生执行率及依从性较差，则自我防护意识较为薄弱[8]，最终给医院感染防控工作带来困难。因此，加强临床实习生手卫生的教育培训和工作中的监管，提高实习生手卫生正确性和依从性，养成良好的习惯，使手卫生成为一种自觉行为至关重要。因此，运用PDCA循环进行有效手卫生实践教学管理非常必要。
2方法概论
2.1计划 （明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设）
根据制作鱼骨图进行相关原因收集，针对性制作调查表并以问卷星的形式下发，收集全院实习生手卫生监测资料。通过收集的材料整理后进行数据统计和分析，找出主要的问题，包括：（一）实习生方面：（1）无菌观念淡薄，部分实习生缺乏基本的无菌观念；（2）手卫生意识不强，重视程度不够；（3），手卫生知识缺乏，洗手不够规范；（4）普遍认为戴手套可以不洗手；（5）工作繁忙图简便。（二）医院管理方面：（1）对实习生法律意识灌输不够，手卫生管理制度不完善；（2）对实习生的手卫生规范培训不够；（3）洗手设施配备不足和布局不合理、操作不方便；（4）由于科室成本核算为减少开支导致手卫生用品不足等。根据找出的问题制定相应的计划: （1）设定预期总目标为全体实习生手卫生依从性达 75% 以上，手卫生正确率达 85% 以上；（2）制定分目标：全体实习生每个季度的手卫生依从性和正确率较前一季度有所提高；（3）工作期限为一个轮转周期。以此保持常态水平，同时量化准则，规范改造手卫生设施，分层分级培训，逐步完善手卫生依从性评判标准与考核办法。
2.2实施（实施行动计划）
2.2.1理论与实践相结合 在实习生进入临床科室实习之前，医院组织院感防控知识培训（1）手卫生知识和正确性 由院感科专职人员在《医务人员手卫生规范》及带教课程计划的指导下，结合临床科室的工作特点，对全体临床实习生通过运用理论知识培训与临床实践操作相结合的培训方法，首先通过召开培训讲座、观看视频录像等传统教学方法进行理论知识的宣教，然后通过亲自示范及手把手教的方式进行手卫生知识、七步洗手法等相关技能的岗前强化教育，并在岗前培训结束后进行现场考核，考核方式以“一对一”的形式由院感专职人员对实习生现场操作进行打分，考核合格后方可进入临床实习。实习过程中，每个科室由科室感控医生/护士在入科培训时进行10分钟的手卫生重点知识讲解并进行入科考核，同时安排带教老师的带教任务，对实习生进行七步洗手法的操作培训并进行考核，记录考核成绩，每次对比考核结果进行评估。
（2）手卫生依从性 带教老师在临床实践的过程中向实习生讲解手卫生五个时机，结合洗手或手消毒的具体情境进行培训，定期提问实习生手卫生的指征及原则。对在诊疗操作中手卫生时机的执行情况进行统计，手卫生时机包括:①接触患者前②进行无菌操作前③体液暴露后④接触患者后⑤接触患者周围环境后。每次记录手卫生执行情况，对比考核结果进行评估。
2.2.2实例教学并行 通过定期召开讲座的形式进行座谈，结合PBL式以学生为主题，教师为导向的启发式教学模式，从问题出发，通过给学生解惑的过程进一步讲解和演示，特别是穿插由不规范操作导致严重后果的案例，加强法治教育，培养医学生的感控责任感。
2.3检查（考核，评估结果）
2.3.1随机抽查 由各科室兼职感控员（医生1名/护士1名）随机对临床实习生进行手卫生相关知识提问与检查，详细记录检查过程中存在的问题，其中重点检查实习生手卫生的依从性及洗手的正确率，做好记录。科室之间每周可进行互相暗访调查一次并记录暗访结果。
2.3.2定期检查 医院感控科专职人员根据要求定期下科室进行手卫生效果监测，通过对每个临床科室随机抽查1-2名实习医生和1-2名实习护士，评价洗手步骤正确性并进行采样，及时送检。
2.4 处理
临床科室医院感染管理小组每周将检查结果及监测信息及时反馈给医院感染管理科，医院感染管理科对手卫生依从性和正确率高的实习生予以表扬及奖励，对每次洗手不合格者、监测手表面的菌落总数不合格人员由医院感染管理科专职人员再次进行培训考核，以提高全体实习生对手卫生的重视程度。医院感染管理科每季度通过对全体临床实习生的手卫生的依从性及洗手的正确率进行分析总结，将存在的问题转入下一个PDCA循环。
3 应用PDCA教学过程应注意的问题
3.1注重计划
计划是实施的关键步骤。手卫生培训目标和方案必须经过医院感控专职人员精心修订和论证，提高意识、进一步完善管理制度、更新手卫生设施、规范的指导及严格的考核将成为提高手卫生依从性的重要部分。
3.2注意实时监测
实施是整个实习过程的核心步骤。实时监测每个过程及时掌握学生动态，有利于及时查漏补缺。通过利用互联网微信群或QQ群等平台让学生可及时提问，共同讨论，有利于感控科及时掌握信息并做相应答疑，同时也尽快根据考核情况不断改进完善实习方案。
3.3建立科学的评价体系
评价体系的建立有甄别与选拔功能（1）科室感控医生/护士应及时记录实习过程中实施考勤考核、评价情况等，形成健全准确的实习生基本信息库，以利于保存资料进行数据统计分析（2）统一标准、加强监督、客观评价、避免偏差、保证结果公平公正。
4 小 结
近年来，促进患者安全越来越受到关注，全球患者安全联盟将控制医院感染作为首要目标。临床实习生作为医务人员的后备军，是临床教学的主体。由于我国医学院校尚未纳入医院感染学教育课程，实习生缺乏医院感染相关基础理论和基本技能，大部分实习生对医院感染知识了解不够，不能适应临床工作的需要。将PDCA循环法应用于提高临床实习生手卫生依从性教学管理中，通过不断修正计划及预期目标（P），不断改进实施的过程及细节（D），通过在实施过程中检查并发现问题（C），对检查出的问题进行不断地处理、反馈和提出改进措施（A），一个循环紧扣下一个循环，当一个循环结束了，未解决的问题再进入下一个循环，不断提高临床实习生手卫生的依从性与正确率，避免交叉感染，从而有效预防因手卫生不规范造成的医院感染事件的发生，规避风险，确保患者和医务人员的生命与健康安全，有利于保障医疗安全构建和谐医患关系。
参考文献
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[3]王香莉，吴 婷，李蓉萍，等．新入职护士护理能力现状与能力提升策略研究[J].中国医疗管理科学，2016，6( 6) : 43-48.
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[8]陈志敏,罗玉双.实习护生手卫生依从性的调查分析[J].解放军预防医学杂志,2016,34(S2):285.
基金项目：
2021年度广西高等教育本科教学改革工程立项项目；项目编号：2021JGB158。
2021年大学生创新创业训练计划项目；项目编号：202110598170。
2021年度广西高校中青年教师科研基础能力提升项目；项目编号：2021KY0104。
2017年广西医科大学教学改革项目；项目编号：2017XJGBC06
作者简介：
第一作者：周小潇（1985－），女，广西来宾人，广西医科大学第二附属医院 助理研究员，主治医师，主要从事医院感染管理工作；
通信作者：
谈玉平，1987年10月出生，女，广西田东县人，大学本科，专业：公共事业管理 ，职称：馆员。