王溪
临沂爱尔眼科医院
【摘要】 目的：评价小梁切除术对色素性青光眼患者的远期疗效。方法：色素性青光眼患者7例，均为男性。年龄20-46岁(34.13 ±7.12)，40岁以下6例。观察眼压、裂隙灯显微镜、房角、超声生物显微镜(UBM)、眼底及视野等；12眼行小梁切除术;随访时间为6年。结论：小梁切除术对色素性青光眼患者疗效较好，有望能长期控制IOP。
【关键词】 色素性青光眼； 小梁切除术
色素播散综合征（PDS）是由于反向瞳孔阻滞，即后凹的虹膜与晶体悬韧带之间反复摩擦而引起色素脱失所致。通常发生于年龄在30-40岁之间的男性近视病人[?1?]。Krukenberg梭、虹膜透照缺损及浓密的小梁网色素沉着带是诊断的典型三组合体征，散瞳后在晶体后表面及悬韧带上常可见到色素沉积。 如果PDS未被早期发现并阻止，则不可避免地会出现色素性青光眼（PG）。现已公认，小梁网上色素沉着是引起PG的原因。作为继发性开角型青光眼，PG在临床表现和治疗原则上与原发性开角型青光眼（POAG）并无二致；除早期可行激光虹膜切除术以解除反向瞳孔阻滞外，中晚期患者，如果药物或激光不能控制IOP，也以小梁切除术为主要选择。目前有关POAG患者小梁切除术的疗效和安全性已有大量文献报道，而关于PG患者的研究则相对较少。原因可能为临床上PG的发病率远低于POAG，很难收集到足够的样本。本研究对7例PG患者的小梁切除术的疗效进行了综合分析，并报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本文收集自2006年1月-2012年12月在我院就诊确诊为色素性青光眼的7例患者，均为男性。年龄20-46岁，40岁以下6例，平均年龄为38.4岁。诊断均符合以下前3项中的任2项+4：1.裂隙灯检查见角膜后壁Krukenberg梭形色素沉着；2.前房角镜检查见周边部虹膜后凹，小梁网上均可见宽、均匀而较致密的色素带；3.晶状体韧带后囊附止部及晶状体韧带小束均可见色素沉着；4.病理性眼压升高伴或不伴青光眼性视神经结构/视野损害。
1.2方法
所有患者就诊时均进行视力检查、显然验光、眼压测量、裂隙灯眼前节检查、眼底观察、B超检查、房角检查；常规进行UBM、视野及免散瞳眼底相检查；术后每6个月复查一次；由同一位医生负责检查滤过泡状况及虹膜形态、眼前段色素沉积情况并加以记录。
1.3 小梁网色素分级标准：参照Scheie的分级方法
1.4 小梁切除术由同一位医生负责完成。
1.5 统计学分析：本研究使用SPSS19.0统计软件包。术前及术后各项指标的对比采用配对t检验，以p<0.05认为差异有显著性。
2. 结果
2.1 眼压：
初始眼压为22-41 mmHg，平均30.8±10.4 mmHg；最后一次随访时，所有患者眼压均控制平稳，为10.5-19mmHg，平均14.3±5.2mmHg。（P< 0.05，差异有显著性）。
2.2屈光状态：
所有病例都为近视，1例为高度近视。
2.3 裂隙灯显微镜检查：
所有患眼均可见眼前段色素播散的表现：85.7%（6例12眼）有典型的角膜后Krukenberg梭，2例4眼角膜中央部内皮面少量色素颗粒；所有患眼晶状体韧带后囊附止部及晶状体韧带小束均可见色素沉着；未发现虹膜透照现象。小梁切除术后随访6年，Krukenberg梭随时间延长变得模糊不清；晶状体悬韧带后囊附止部及晶状体韧带小束色素沉积也减少。
2.4 房角检查：
术前：均为宽角，周边虹膜凹陷，小梁上均可见宽、均匀而较致密的色素沉着带，尤以中后2/3功能小梁上色素沉着更为明显。按Secheie分类法，7例14眼均为Ⅲ级，另有4例8眼虹膜突较多见。小梁切除术后随访6年：小梁网上色素沉着明显减少，11眼为I级，1眼为II级。
2.5 UBM检查:
2.5.1 7例14眼中周部虹膜均向后弯曲，即均存在反向瞳孔阻滞现象，6例12眼存在虹膜-睫状突接触。
2..5.2 7例12眼行小梁切除术（手术均由同一名医生完成）；术后复查UBM显示所有患者周边虹膜形态平坦，反向瞳孔阻滞现象解除；整个观察期间虹膜构型的变化保持稳定、不变。术后最后一次随访时，7名患者12眼均有功能性滤过泡。
2.6 Humphrey视野检查：
术前偏差（MD）为-30.4 dB到-2.6 dB，平均-15.2±6.6 dB，术后最后一次随访时，偏差（MD）为-29.6 dB到-3.5dB，平均-14.8±7.2dB（P>0.05，差异没有显著性）；提示视野检查没有进展。
3.讨 论
小梁切除术是治疗青光眼的经典手术方式，在原发性青光眼的治疗中相对安全且能较好地降低眼压。PG属于继发性开角型青光眼，在疾病的不同阶段，可以分别选择药物、激光和手术三种方式。本研究总结分析了小梁切除术在PG治疗中的安全性和远期疗效，结果表明，小梁切除术安全、对PG有长期降眼压作用。术后6年结果表明，患者视功能可以得到很好的保护。
本研究中所有患者术后IOP降低充分。小梁切除术后6年结果显示，7例病人没有辅助抗青光眼药物，但眼压控制良好。最后一次随访时，平均眼压为14.3±5.2 mmHg（范围：10.5-19mmHg）。患者的视力和视野也保持稳定；没有患者需要进行二次手术。以往的文献及经验证实，小梁切除术对POAG患者的远期降压效果并不乐观。大多数患者会在5年内因瘢痕化而导致手术失败，再次手术很常见。与PG患者相比，POAG的发病机制更为复杂，对这类患者而言，小梁切除术只是人为建立一条新的房水引流通道来降低眼压，随着手术部位周围组织的瘢痕化，辅助排水功能减弱，故远期降眼压效果较为有限。而PG患者IOP升高的原因是小梁网色素沉积，小梁切除术中行虹膜周切后瞳孔阻滞被解除，可阻止色素继续播散，故随时间推移，小梁网上色素会逐渐减少，这可能是眼压较好控制的一个原因。另一方面，小梁细胞可以吞噬色素颗粒，从而清除小梁间隙；此外，小的色素颗粒可以被房水循环带走，从而使房水流出阻力降低。以上效果都会随着时间延长而增加。我们的观察也证实了这一点，显示术后眼前段的色素沉着随时间延长而减少，小梁网上的色素由术前Ⅲ级转为I级（1眼为II级）。由此，我们认为以上几种因素足以解释为什么PG患者远期手术效果会更好。
小梁切除术后并发症是本研究的另一个主要关注点。在本研究中，未发现有严重并发症出现。
当然由于我们的样本数量较少，尚不能对小梁切除术对PG的疗效给出一个客观、全面的评价，需要我们今后进一步扩大样本量来加以研究 。但我们还是认为，小梁切除术对PG患者疗效较好，有望能长期控制IOP；PG患者的功能性滤过泡存活时间长于POAG患者。
【参考文献】
［1］Gillies WE, Brooks TC. Clinical features at presentation of anterior segment pigment dispersion syndrome.?Clin Experiment Ophthalmol.?2001;29:125–7