王婷 李双子通讯作者 钱宗秀 夏庆 夏杰
（重庆医科大学附属儿童医院神经内科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室；重庆400014）
【摘要】目的 运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）进行甘露醇外周静脉输注流程的质量改进，降低外周静脉输注甘露醇药物外渗发生率及严重程度，提升护理质量，改善患者体验。 方法 根据医疗失效模式与效应分析管理模式，组建质量改进团队，绘制甘露醇静脉输注流程图，利用失效模式分析其流程的潜在风险及原因，计算优先风险指数，通过执行优化及流程改进，利用PDCA循环每月动态监测改善成效，比较改进前后甘露醇药物外渗发生率及严重程度。 结果 甘露醇药物外渗发生率逐月下降，改进3个月后无2级以上药物外渗事件发生，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 结论 外周静脉输注甘露醇虽然不能完全避免药物外渗，但运用医疗失效模式与效应分析管理模式有利于规范甘露醇输注流程，降低外渗风险，确保患者安全。
【关键词】医疗失效模式与效应分析；质量改进；甘露醇；药物外渗
【Abstract】 Objective: The implementation of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) is to improve the quality control of peripheral vein infusion of Mannitol (PVIM); to reduce the incidence and severity of drug leakage of Mannitol; to improve the quality of nursing and patients’ experiences. Methods: According to the management mode of HFMEA, forming the quality improvement team and mapping theflow chart of PVIM. Next, the potential risks and causes of risks in processes of PVIM will be identified, then calculating the priority risk index. With the use of PDCA Loop which dynamically monitors and enhances effects every month, the incidence and severity of Mannitol drug leakage will be compared before and after the process of optimization and improvement. Results: The incidence of drug leakage of Mannitol decreased month by month, and the events (2 levels or above) of it had not occurred after 3 months. The differences are statistically significant (P＜0.01). Conclusion: Although the events of drug leakage cannot be avoided completely, the use of HFMEA management model is conducive to regulate the norm of PVIM, to decrease the risk of leakage and to guarantee patient safety.
【Key words】 Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA; Quality Improvement; Mannitol
医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估，辨别存在的患者安全风险，预先建立相关预防措施，改善工作流程，以预防不良事件的发生，提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具[1-3]。药物外渗指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织[4]。甘露醇作为神经内科常见的高渗性药物[5]，应使用中心静脉导管输注[6]。目前受中心静脉导管费用高、部分患者甘露醇持续输注时间不长、家属对中心静脉置管观念及经济条件等诸多因素限制，临床上仍较多采用外周静脉留置针输注甘露醇[7]，极易发生药物外渗[8-9]，这不仅增加了患者的痛苦，也影响药物疗效，增加护患矛盾，甚至引发医疗纠纷 [10]。为有效减少甘露醇药物外渗，确保患者安全用药，我科运用HFMEA进行甘露醇外周静脉输注流程的质量改进，取得了满意的效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选取重庆市某儿童医院神经内科二病房2017年4月-12月经外周静脉留置针连续输注甘露醇2天及以上的患者，排除经CVC、PICC输注甘露醇的患者。
1.2方法
1.2.1组建HFMEA项目的管理团队
2017年3月成立了HFMEA质量改进小组，由护士长、高、中、低年资护士、医师、药师，接受过HFMEA系统培训的专业医护人员共10人组成。其中，主管护师3人，护师4人，护士1人，主治医师1人，药师1人；学历均为本科以上，硕士研究生4人，博士研究生1人。
1.2.2绘制外周静脉甘露醇输注流程图，找出关键环节
HFMEA小组成员经讨论梳理，绘制出患者外周静脉输注甘露醇的流程图，逐一展开分析，最终确定了该流程的5个关键环节（静脉穿刺、用药前准备、用药执行、用药巡视、用药完毕）及13个执行步骤（表1）。
1.2.4运用HFMEA方法实施持续质量改进
针对表2中RPN＞125分的8项失效模式，归纳分析造成失效模式的主要原因，制定并落实了流程改进、护士培训、患者教育、管理支持四个方面的改进措施，利用PDCA循环每月动态监测改善成效。
1.2.4.1流程改进 ① 执行"L-T-C"模式的输液观察，即护士查看输液时执行"Look-Touch-Compare"三步骤，也即观看输液局部及通畅度、触摸局部情况、比较双侧肢体是否对称，发现有外渗迹象时，立刻拔除留置针重新穿刺；② 在留置针敷贴前端2cm处，使用50%硫酸镁冷湿敷保护血管，防止局部肿胀，减轻药物刺激引起疼痛；③ 留足留置针观察窗口，要求护士输液前充分评估留置针的留置状态。
1.2.4.2护士培训 ①操作培训提高护士静脉穿刺能力，尽量选择粗大、质量好、易于固定的血管及部位穿刺，优化敷贴及胶带的固定方法；②责任心教育强化责任意识，培养护士具有高度责任心、良好的慎独精神；③知识培训 护士熟练掌握药物外渗的分级及处理措施；④风险教育提高护士的风险管理意识，有意识地规避外渗风险，及时发现外渗隐患；⑤ 健康宣教 培养护士因人制宜地实施健康宣教的能力，增加健康宣教的方式，要求护士耐心细致地健康宣教，并评估宣教是否有效。
1.2.4.3患者管理 ① 加强护患沟通，加深与患者及家属的沟通和了解，取得患者及家属的信任，②采取多样的方式因人制宜地实施健康宣教，取得患者及家属的配合，让患者家属参与到药物外渗的观察及安全管理。
1.2.4.4管理支持 ① 案例共享 鼓励护士沟通交流，案例共享分析；② 互助小组 成立静疗互助小组，高低年资护士进行 “一对一”帮扶；③增加人力输液高峰时段增加人力配置，避免因工作量大，护士忙不过来或劳累而导致药物外渗；④ 更换材料 采用透气性好、贴合紧密的敷贴材料，避免因患者汗多固定不牢导致留置针滑脱或移位。
1.3 观察指标
① 甘露醇外渗发生率=单位时间内甘露醇外渗的发生次数/单位时间内甘露醇输注的总次数×100％，通过每日责任护士上报数据汇总，统计甘露醇输注总次数及外渗发生次数；② 甘露醇药物外渗程度，参考2016年美国INS静脉输液渗出分级标准 [12]分为0-4级，科内统一培训并考核，以达到同质化效果。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计学分析，计数资料采用四格表X2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。
2结果
2.3 应用HFMEA管理前后甘露醇输注流程RPN值比较
2018年1月主要8项高风险因子RPN值较2017年4月RPN值均有不同程度的下降（表5），两组的年龄、性别、发生时间段、甘露醇输注方式、留置针穿刺天数、穿刺部位、外渗时留置针状态等差异无统计学意义，具有可比性。应用HFMEA管理前后RPN值差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1应用HFMEA可完善和优化甘露醇输注流程，减少不良事件发生
HFMEA是一种结合理论知识和实际经验的风险预测方法[13]，是一种在行动之前就确认问题并预防问题发生的风险管理手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节发生时效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以找出该过程中最需要改变的部分。本研究在流程改造阶段对各种可能的失效进行预计及量化评估，逐步完善和优化了输注流程，降低甘露醇药物外渗发生率，减少不良事件的发生，保证患者安全，提升正性结果，改善患者体验。
3.2HFMEA可以发现潜在隐患，找出薄弱环节及关键点，从根本上改进护理质量
HFMEA[14]是在新流程设计或改造阶段，实施量化流程的风险评估，重点关注“事前预防”而非“事后纠正”,针对系统和流程缺陷而非个人失误, 针对流程中的薄弱环节，事先预防，通过有针对性的措施，使不良事件发生率降低，为持续质量改进提供依据。
3.3HFMEA有助于全面提升团队成员发现和处理临床隐患的能力，提升其风险意识和质量改进水平。
随着新技术、新材料、新方法的不断出现，静脉输液的内容、手段、方式、范围等不断得到扩展和深化，静脉输液实践的风险性也在增加[15］。王丹、张莉荣等[16-17]发现，护士的静脉输液风险意识程度处于一般水平，对于潜在的护理问题缺乏预见性。通过HFMEA, 医护人员防范风险的意识和参与风险管理的意识均有所提高[18]。本研究达成了甘露醇输注标准化流程，并在我院神经内科整个静脉输液流程中应用取得良好效果。HFMEA小组成员在实施过程中发现，加强护士的风险意识培训，发挥集体智慧和主观能动性，不仅能培养护理人员严谨的工作态度，加强护士团队的凝聚力，还有助于全面提升护士发现和处理临床隐患的能力，提高护理工作质量和质量改进水平。在未来的护理工作中，有待将HFMEA应用于更多的临床诊疗或操作环节，促进规范化及标准化服务，提升服务质量，确保医疗安全。
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