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探讨电子病历的实施对病案管理和患者的影响

发表时间：2021/8/20 来源：《中国医学人文》2021年4月4期作者：郭颖

[导读]

郭颖
（吉林市中心医院；吉林132011）

摘要：电子病历作为一种新型的病案管理模式，具有存储量大、存取方便、共享性强等优点，通过分析基层医院实施电子病历后在病案管理中存在的问题以及产生问题的原因，提出有针对性的措施为应对这种情况，基层医院实行电子病历后，医务人员的劳动强度明显降低，病历数据质量明显提高。督导提醒医务人员及时书写病历，减少病历丢失。采用条形码技术简化病案借阅流程，提高病案检索效率。基于此，本文主要从积极影响与消极影响两方面分析了电子病历的实施对病案管理和患者的影响作用。希望对医院的管理工作能够有所帮助。
关键词：电子病历；病案管理；患者；影响
　　　21世纪是科学技术的时代，随着现代科学技术的进一步发展，计算机网络技术已经普及到人们的生产和生活中，电子病历是计算机网络技术与医疗企业相结合的产物，实施电子病案是对传统病案管理的一次重大改革，作为一种新型的病案管理模式，它顺应了科技信息化时代的需要，是病案管理模式改革的必然趋势。在实施电子病案的过程中，在打破传统病案管理方式的基础上，为病案管理提供了诸多便利。然而，在实施电子病历管理的过程中也存在一些不足。以下是正反两方面影响的详细分析。
　　　一、实行电子病历的积极影响
　　　1.1简化程序，提高工作效率
　　　在许多医院，患者的一般情况如姓名、性别、出生日期、联系电话等均由住院病人在住院手续中亲自输入电子病历首页输入模块时，可以完成与医院信息系统资源共享的功能，首页输入模块和填写相关诊断信息由临床医师完成，首页信息输入模块医院费用由完整信息直接从其录入系统中获取，首先，电子病历有效降低了编码人员和操作人员的劳动强度，［1］工作人员只需完成诊断选择以及对医疗操作规程要求的记录、检查工作等，后期由于工作内容的减少，工作质量才能有效提高，电子病历中的众多智能设置使系统对患者进行分类更符合ICD分类规范。电子病历数据纠正机制可以降低数据错误的概率，同时也保证数据质量，简化工作流程，降低员工劳动强度，有效提高工作效率。
　　　1.2有效减少了病历丢失现象
　　　在我院病案管理中，一直存在回收不及时的医疗问题，患者的病案无法及时在档案室中归还，用于保管和使用，对以后的数据统计工作造成很大影响，电子病案应用后，工作人员可以利用病案书写规范中的监护提示功能，提醒临床医生及时填写病案，从而按时完成病案的提交、审核和归档。其中，对于未归档的病历，电子病历具有在线查询功能，可以有效减少病历丢失的发生，避免医疗纠纷的发生。电子病历的监测提示和在线查询对病历的恢复和及时恢复率有重要影响。同时，在保证质量的前提下，能够高效地完成医院的大量统计报表，为医院今后的工作计划和管理者的决策提供依据。
　　　1.3为患者复查提供便利
　　　患者下次就诊时，医生可以通过网络查阅自己的电子病历，可以快速、直观、准确地了解患者之前接受的治疗和检查的准确数据，避免因患者记忆不清而造成的病史叙述的错误和遗漏。对于患者来说，医生会根据每次就诊状况将电子病历进行不断更新，电子病历上会显示患者的病情、用药等信息，当患者再次就诊时，可以方便医生查阅病历，及时了解患者状况，便于会诊，从而在最大程度上提高会诊效率。

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［2］
　　　1.4病历信息更加安全可靠
　　　对电子病历进行分类保密，建立电子病历咨询、录入、修改、使用的分类授权，确保电子病历的安全性和使用价值。同时，系统还提供数据备份和恢复工具。各级工作站数据备份系统，可保证数据在发生损坏时的最大恢复。［3］传统的纸质版病历多多少少会出现折损、字迹磨掉的现象，甚至出现丢失，这种情况下，患者的病历无法得到恢复，这对于患者和医院来说都是极大的损失。但是电子病历利用大数据进行管理，可以在最大程度上保证病历的完好无损，并且，可以通过加密设置，使信息更加安全可靠。
　　　二、实行电子病历的消极影响
　　　2.1依赖性过强
　　　电子病历依靠计算机进行存储和存取。如果急危重病人在抢救治疗中，突然遇到停电或电脑故障等原因，无法及时查阅病历的情况也时有发生，这将使医护人员非常被动，他们甚至可能失去拯救病人的最佳机会。［4］电子病历虽然使用方便，但是若遇上特殊情况，医院无法在最短时间内获得病历信息，这会对患者的救治过程产生不利影响。
　　　2.2真实性无法确保
　　　病历是具有法律效力的医疗文件，很多科室根据病史决定最终结果，比如伤残鉴定、法院判决等。如果医生或者其他有权修改病历的人为了达到一定的目的，通过其他方式取得了修改病历的权限，病历的权限就失去了意义。特别是对于间隔时间较长的病案，我院纸质病案至少要保存30年。按此计算，纸质病历30年后有效性将明显，而电子病历的真实性则难以确定。
　　　2.3法律效应尚未确立
　　　电子病历在多家医院实施后，由于电子病历的法律效力尚未确立，归档的电子病历仍需打印成纸质病历保存。两套的重复使用导致了自然资源的浪费，如纸质病历和打印电子病历所需的墨盒。增加了基层医院的财务负担，制约了电子病历的发展速度。2005年4月1日，我国颁布了《中华人民共和国电子签名法》，对电子文件在商务领域的法律效力进行了明确限制，但对电子文件在人民生活领域的法律效力没有作出相关规定。［5］为此，应该设立专门的认证机构来解决这一问题，通过法律规范明确电子病历的法律效力。
　　　三、结束语
　　　综上所述，就目前状况来看，我国电子病历的研发还有很长的路要走，但随着新技术的应用，逐渐有了一致的发展空间，给我国医院的工作带来了很大的便利，提高了工作效率，节省大量时间和工作量。但是，电子病历还没有完全成熟的阶段，在工作应用中还存在很多弊端，真实性问题影响就诊效果，法律效应没有完全实现给电子病历的实行带来了一定的麻烦。但我们相信，随着人们的不断提高和完善，电子病历未来的发展空间很大，可以更方便的应用于医疗事业，对人们的健康做出准确的分析，带领人民走上健康发展的道路。

参考文献：
[1] 覃梦玲. 电子病历在病案管理中的优势与发展研究[J]. 全科口腔医学电子杂志, 2020(3).
[2] 贺治俊. 结构化电子病历的优缺点研究[J]. 信息周刊, 2019(6):0442-0442.
[3] 苏仁娜, 仲金枝. 电子病历系统对病案管理的促进作用探讨[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版）, 2019, 019(053):229.
[4] 严惠莲, 廖定轲. 电子病历在病案管理中的安全风险及防范措施[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版）, 2019, 019(080):259,267.
[5] 许璐瑶. 论电子病历在病案管理中的作用与优势[J]. 卷宗, 2019, 009(010):47.