徐晓峰
（南京市建邺区南湖社区卫生服务中心；江苏南京210000）
摘要：目的：探讨基层医院急腹症延误诊断的原因分析。方法：本次研究为回顾性分析研究，研究时间为2016年5月-2021年2月，研究对象为此期间在我中心门诊部接受治疗的被延误诊断的急腹症患者，共47例。通过回顾性分析了解患者延误诊断原因，探讨相应对策。结果：经过分析，发现急腹症延误诊断发生率为15.06%（47/312），所有患者平均延误时间为（13.42±3.47）h，造成延误诊断原因有医师缺少诊断经验、病史资料收集不全面、临床体检不规范等6项；其中临床体检不规范、病史资料收集不全面占比较高，医师缺少诊断经验占比居第二，P＜0.05。结论：在病史资料收集不全面、临床体检不规范、医师缺少诊断经验等均是造成延误诊断的原因，基层医院应做好人员专业能力培训工作，提高对于急腹症的诊断效率。
关键词：基层医院；急腹症诊断；延误诊断；原因分析
Abstract: Objective: To explore the reasons for the delayed diagnosis of acute abdomen in primary hospitals. Methods: This study is a retrospective analysis study. The study period is from May 2016 to February 2021. The subjects of the study were 47 patients with delayed diagnosis of acute abdomen who received treatment in the outpatient department of our center during this period. Through retrospective analysis to understand the reasons for delayed diagnosis of patients, and explore the corresponding countermeasures. Results: After analysis, it was found that the incidence of delayed diagnosis of acute abdomen was 15.06% (47/312), and the average delay time for all patients was (13.42±3.47) hours. The reasons for the delayed diagnosis were the lack of diagnostic experience of physicians and the incomplete collection of medical history data. 6. Irregular clinical physical examination and other 6 items; among them, non-standard clinical physical examination and incomplete collection of medical history data accounted for a relatively high proportion. The lack of diagnostic experience of physicians took the second place, P<0.05. Conclusion: Incomplete medical history data collection, non-standard clinical physical examination, and lack of diagnostic experience of doctors are all reasons for delayed diagnosis. Primary hospitals should do a good job in training the professional competence of personnel to improve the efficiency of diagnosis of acute abdomen.
Keywords: primary hospital; acute abdomen diagnosis; delayed diagnosis; cause analysis
急腹症属于基层医院、社区卫生中心门诊部较为常见的一种疾病类型，较为常见的有急性肠胃炎、急性胆囊炎、消化性溃疡三种疾病类型，具有疾病变化快、病情原因复杂、涉及科室多等特点，因此具有一定的诊断难度[1]。临床研究发现疾病症状表现主要有腹痛、腹泻、恶心等症状，对患者造成的心理影响也比较严重，会相对降低其治疗配合能力，因此也会对疾病治疗产生不良影响，降低治疗效率[2]。在进行临床治疗时，一般会采用“从重原则”在短时间内为患者快速确诊，制定治疗方案，因此做好门诊急腹症误诊原因分析，对提高科室诊断效率有积极作用[3]。基于此，本文将探讨基层医院急腹症延误诊断的原因分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
研究时间为2016年5月-2021年2月，研究资料为此阶段内在我中心接受治疗的47名门诊部急腹症延误诊断患者，对所有患者的病历资料进行回顾性分析。发现所有患者有男患例28名，女患例19名，年龄区间为24~61岁，平均年龄为（42.38±4.62）岁。患者查体情况分布体温升高有20例，高血压14例，糖尿病6例，腹膜刺激征7例，肠鸣音减弱14例，休克1例。患者血尿常规化验结果分布：患者白细胞水平升高有31例，贫血6例，尿分析红细胞阳性4例，大便常规白细胞阳性9例。所有患者均有不同程度的腹痛症状表现，其中18例患者有腹胀伴腹痛表现，22例患者为右上腹痛，14名为左下腹腹痛，11例为无定位性腹痛；所有患者病史资料完整可信，符合研究检查标准。
1.2方法
通过对病史资料进行回顾性统计，分析患者延误诊断时间与延误诊断原因。
2 结果
在本次研究中对于47例患者进行分析，发现研究时间内出现急腹症延误诊断发生率为15.06%（47/312），所有患者平均延误时间为（13.42±3.47）h，未造成患者死亡事件，这些患者在经过保守治疗后，有31例患者现病情痊愈已康复出院，与8例患者因治疗延误出现并发症，有6例患者接受转院治疗。患者确诊疾病分布，见表一；对所有患者诊断延误原因进行分析，原因分布见表二。
.png)
3 讨论
现阶段，随着现代人生活方式的改变以及健康观念的更新，也提高了对于基层医院的建设标准[4]。诊断准确率其不仅关乎患者疾病治疗效率与生命安全，还是衡量一所医疗机构的治疗水平的重要依据。据国内外近年来的研究数据发现，即使在医疗水平较高的发达国家，也很难避免诊断错误，其医院急诊部门的误诊率高达5-14%，在一些发展中国家，数据则更高。临床诊断延误、错误已成为临床不良事件产生或院内纠纷发生的常见原因[5-6]。临床诊断是一个较为复杂的过程，包括5项步骤：①了解患者信息资料、查探病史；②分析检查信息，理出诊断线索；③做出诊断假设指导患者接受辅助检查；④排除诊断假设做出初步判断；流通过治疗随访、临床观察修正诊断结果，其中任何一个环节出现问题均会导致医师出现诊断失误，延误患者接受治疗。基层医院、社区医疗中心具有距离居民生活区域近，看诊方便等优点，是一些急诊患者的首选，因此做好基层医院门诊部门诊断效率提高，是提升其医疗水平建设质量与公信力的关键[7]。
在本次研究中，对于我中心近三年来门诊处47例急腹症延误诊断患者进行研究分析，发现急腹症延误诊断发生率为15.06%（47/312），所有患者平均延误时间为（13.42±3.47）h，造成延误诊断原因有医师缺少诊断经验、病史资料收集不全面、盲目相信上级医院诊断结果等六项。
3.1 基层医院急腹症延误原因分析
3.1.1 医师缺少诊断经验
一些基层医院人才配比不均匀，一些低资历的医师缺乏有效的临床诊断经验。对于一些常见疾病性质、表现判断不清，就会直接导致疾病误诊，延误治疗时间，如在本例中有一例患者主诉腹痛症状为“向上蹿的疼”，医师认为是钻顶样痛，诊断患者为胆道蛔虫症，而患者本身为急性肠胃炎，在治疗12h后未见好转，才继续进行进一步诊断确诊疾病。另外一些医师专业面较窄也容易养成定向思维，造成延误诊断，这类医师仅对本专业范围内的疾病较为熟悉，对于专业外疾病往往不能快速做出诊断，而在门诊部就诊的患者往往具有病情复杂、病型多等特点，因此提高了诊断难度。
3.1.2 病史资料收集不全面
我国医学教育家、内科专家张孝骞教授认为，在进行临床诊断时：有超过50%的疾病均可结合患者病史做出初步判断，30%的病症可结合患者体征表现做出准确诊断。侧方面反映了临床病史信息收集与体征观察的准确性[8]。医师在进行诊断时，没有询问清楚患者病史与发病经过，容易遗漏重要诊断信息，延误诊断时间，而且部分急腹症患者由于疼痛症状较为剧烈，因此在接受诊断时，会出现病史叙述不清或者隐瞒病史的问题，这就需要医师从家属沟通、病历信息检查等多方面进行综合收集做出准确判断。
3.1.3 盲目相信上级医院诊断结果
这项原因虽然占比较低，但其重要性不可被忽视，一些基层医院医师在进行诊断时，看到患者带来的近期内上级医院诊断结果，就容易出现思维锚定、确认偏移这类诊断思维误区，有意识的信任上级医院诊断结果，寻找诊断信息而忽略一些与诊断结论相悖的信息，造成诊断延误、
3.1.4 依赖辅助检测
临床医师个人经验不足或诊断思路较为模糊，就会过分依赖检查设备，过分依赖一些设备检查数据作出疾病诊断，影响疾病确诊。如一些主诉腹痛伴腹胀患者，医师会直接开具X线检查透视单，而忽略对其疼痛表现、时长、引起原因的分析，造成诊断失误。
3.1.5 临床体检不规范
对于一些症状表现较轻或症状较为常见的急腹症患者，医师在进行体格检查时，检查流程不规范，体检不全面或检查信息分析不深入均会引起诊断错误。这点在基层医院较为常见，如很多医师见到患者有板状腹表现，就会很大概率推断患者为消化道穿孔，并延续此思路是患者接受一些不必要的医疗治疗措施，但实际情况中急性阑尾炎化脓患者也会有板状腹病症表现[9]。
3.1.6 未及时接受影像学检查
一些医师在进行临床诊断时会出现过度自信问题，或受到患者自我判断的误导，降低了临床诊断的综合性，没有及时参考影像学诊断资料进行辅助判断，也会延长患者疾病确诊时间。
3.2 基层医院急腹症诊断率提升对策
3.2.1 重视医师专业培训
门诊部每天要接待大量的疾病患者，其居于人流量大、疾病类型复杂等特点，加之急腹症疾病在症状表现方面具有相似性，因此更难在短时期内做出准确诊断。所以医师应结合院内患者病况分布，定期进行专业培训，帮助门诊部一些低资历或专业范围较窄的医师，提高临床诊断能力，对于内、外、儿、妇科室知识均有所了解，提高诊断效率。
3.2.2 培养高效的临床诊断思维
帮助医生努力减少认知错误，分析医师表现出的常见诊断思维误区，从认知心理学角度分析医师思维误区出现或养成的原因，帮助其进行有效的避免。对于过度自信误区，要通过加强学习，帮助医师明白“模式辨别”的局限性，正确估计一些疾病的患病率，养成整体性思维方式，科学的扩大鉴别诊断范围。对于确认偏移、思维锁定思维误区，要帮助医师意识到疾病产生的复杂性，尤其在初步诊断时做好推敲与反思工作，当出现不能解释的疾病症状或病情变化应重新进行评估，推翻原有诊断结果。
3.2.3 规范诊断检查流程
提高医师对于病史信息收集、推理及床旁检查的重视程度。在本次研究中1例急性阑尾炎患者因高烧入院，在进行一系列辅助检查均未查明原因，最后再进行床旁检查时，医师发现患者右下腹有包块表现，经询问得知患者在入院前2个月下午运动后出现过一次右下腹剧烈疼痛症状，由于2h内便自行缓解因此未在意，最后对患者进行随访了解患者经手术确诊为阑尾脓肿疾病，因此临床医师在疾病诊断时应结合辅助诊断与物理诊断、体格检查等多项数据，进一步提高临床诊断过程的综合性与全面性，不要过度依赖某一方面数据，影响诊断结果。
总而言之，急腹症是基层医院较为常见的一种疾病类型，症状相似具有一定的诊断难度，应重视社区中心门诊部的医师培训工作，提高其疾病诊断准确率。
参考资料：
[1] 徐百胜. 一名基层医生对外科急腹症诊断思维方法的体会[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 018(002):155.
[2] 王菊芳, 贺强. 全面腹部超声检查诊断急腹症的临床效果分析[J]. 中国药物与临床, 2019, 019(004):571-572.
[3] 吴兆坤, 唐健雄. 胆道外科常见急腹症的诊治进展[J]. 国际外科学杂志, 2021, 48(01):32-35.
[4] 丁华瑛. 急腹症诊断中采用全面腹部超声检查的有效性研究[J]. 中国数字医学, 2020, 015(001):132-133,141.
[5] 周保东, 徐宏磊, 赵三鹏,等. 基层医院1979例急腹症的病种类型和诊治回顾性分析[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2019.
[6] 耿建磊, 牛会忠, 樊艳辉,等. 可视化精准操作在急腹症患儿诊断中的应用价值[J]. 河北医药, 2020, v.42(10):121-123.
[7] 王晶. 基层医院血液标本临床检验不合格原因分析与应对策略[J]. 临床检验杂志, 2019, 008(003):51-51.
[8] 韩聪, 翁延宏, 张华,等. 病因不明复杂外科急腹症患者的腹腔镜探查路径研究[J]. 实用临床医药杂志, 2019, 23(06):86-90.
[9] 昝红艳, 谢仙萍, 谭小梅,等. 六西格玛管理法在降低急诊急腹症分诊失误率中的应用效果[J]. 中国实用护理杂志, 2020, 036(010):757-760.