唐莫萍
（扬州市口腔医院口腔科；江苏扬州225000）
【摘要】2019年12月，新型冠状病毒肺炎疫情爆发，并开始向我国各个地方与境外发展，对国民生命安全造成严重的威胁。而医院口腔门诊在诊疗过程中，由于需要和患者近距离接触，且诊疗操作较一般科室更长，同时常规应用高速涡轮快速手机以及超声波洁牙设备都会造成大量飞沫，有较高概率产生医院内扩散以及医院感染的概率。为了有效控制医院之中新型冠状病毒的蔓延，限制病情的进一步扩散，本文简要分析了口腔门诊诊疗工作的基础原则，同时从门诊布局与患者管理、诊疗防控措施等多个方面论述如何开展口腔门诊与感染防控，不仅保护医护人员的生命安全，同时也保护所有前来治疗病症的患者的生命安全，避免疫情的进一步扩散与发展。
【关键词】新型冠状病毒肺炎；口腔门诊；感染防控
2019年12月，湖北武汉市产生大量原因不明的肺炎病例，最终确诊为信息冠状病毒所引发的肺炎。伴随病情的迅速蔓延与发展，新冠肺炎不仅在武汉肆虐，同时也进一步在我国其他区域以及境外区域感染，对民众的生命健康产生了严重的威胁。结合我国现行的《传染病防治法》，我国将新冠疫情视为乙类传染病，依照甲类传染病方式加以防控，在明确其主要通过飞沫以及密切接触传播作为核心的传播途径，控制飞沫以及密切接触便成为主要的防控措施。口腔门诊室是医院十分特殊的门诊科室，在诊疗过程中，必然会产生飞沫，而医护人员也需要与患者近距离接触，这就导致口腔门诊成为防控的重点科室。故而，如何开展口腔门诊管理以及感染防控即成为许多学者研究的重点。本文也结合口腔门诊特征对疫情暂控期间就诊的病人应实施有效的护理防控措施，详情如下。
??一、新冠肺炎疫情期间医院口腔科室诊疗特征
口腔专科诊疗过程十分特殊，治疗范围与牙科水路系统所形成气雾，尤其是在空气之中进入人们的呼吸道之前，能够在空气之中滞留漫长时间的气溶胶，属于口腔环境之中潜藏的病症传播媒介，在常规诊疗工作中，高速涡轮手机、超声洁牙设备在实际使用过程中都将产生大量的水雾，且其中混合有大量患者的唾液、血液以及一些组织粉尘，治疗期间采用的材料患者漱口、打喷嚏等形成的飞沫以及气溶胶等都有较大概率含有新冠病毒在内，可能是对附近环境以及医护人员生命安全产生威胁的因素。口腔科室治疗期间所采用的设备十分复杂且多元化，甚至许多企业都需要直接进入患者的口腔完成各种治疗操作，可能与患者体液、血液之间产生接触，医护人员直接暴露在传染性环境之中的概率相对较高。另外，医护人员在实际治疗过程中，产生锐器伤的概率也相对较高，如果器械未能及时消毒，则将导致下一名患者受到感染。另外，部分口腔布局也存在明显不合理的问题，室内空气处于不流通的状态，也是造成口腔感染难以控制的主要原因。另外，许多医护人员缺乏无菌意识，可能在不注意的时候在污染区以及清洁区之中频繁取用医疗器械。医护人员与患者长时间、近距离、面对面接触，口腔科的普通防护措施难以阻挡病毒的传播，如无症状患者就诊很可能在双方毫不知情的情况下使得病毒在密切接触者中传播，并在诊室中存留，产生后面的交叉感染。上述问题的存在使得本就感染风险较大的口腔科室在新冠疫情肆虐的情况下更加无法得到有效的控制。笔者认为完善口腔专科医院的预防流程，对防护病原微生物的传播有积极意义，且防控措施应标准化、详细化。
二、门诊布局以及患者管控
（一）采用三级预检分诊制度
医院需要建立三级预检分诊制度，患者在接受整个就诊期间，包含进入医院、真实以及治疗过程中，由三级愈渐分诊工作人员开展流行病学以及临床主要症状的筛查工作。其中三级预检分诊工作流程如下：
第一，一级预检分诊位置。一般设立在各个出入口位置，由一级预检分诊人员负责，包括测量体温、要求患者根据实际情况填写相关信息数据并询问所有进入医院内患者及其陪伴着呼吸道症状以及流行病学史。
第二，二级预检分诊点。设立在口腔门诊入口位置。由护理人员负责，重点包括核查患者与陪同人员信息内容；询问患者及其陪伴者的流行病学史；检测患者及其陪伴着的家属体温，评价患者感染概率与症状危重程度。
第三，三级预检分诊点。设立在诊室内，由接诊医护人员负责，重点询问患者流行病学，并在病例之中详细记录患者提问状况以及流行病学史结果，开始治疗患者。
流行病学具体包含如下内容：包括患者是否在两周之中前往疫区或是在本地疫情暴发区域停留历史；有无接触病例或是和其余疑似病例接触历史；患者有无临床主要症状，包括干咳、浑身乏力以及体温升高等。但如果患者没有流行病学史或是新冠肺炎临床症状便可正常挂号并进入正常的就诊流程。若患者确实存在体温升高或是流行病学史，则需要患者先前往发热门诊接受检查。若是存在流行病学史同时伴发有关症状，需要为患者或是陪同家属发放口罩，并要求其正确佩戴口罩，指导患者前往专用通道前往隔离区域，并报知有关部门，等待患者转诊。
预检分诊应设立在醒目位置，并设立对应的表示，保证通风效果理想，并配置完善的设施以及个人防护用品，具体包含消毒设备、一次性手套、隔离衣、口罩以及工作服等设备。严格落实预检分诊制度，口腔门诊设立独立的患者与家属通道、医护人员通道以及疑似病患通道，科学设计的通道，采用三通道以环保分流方法，保证就诊患者能够明确就诊流程以及具体路径。各个区域保证独立、标识清晰以及通风效果理想。预检分诊部分与各个科室分诊台工作每日必须使用4次消毒湿巾、75%酒精或是500mL/L含氯消毒剂予以消毒。如果人流量显著增加，尤其是暴露有疑似或是已经确诊得新冠肺炎患者以及流行病学史的人员之后，需要添加清洁以及消毒频率，如果有污染的情况，则必须第一时间开展清洁以及消毒工作。每间隔2小时利用消毒湿巾或是75%酒精清洁体温枪，并详细记录清洁时间。
三、门诊患者防控管理工作
患者在完成上述预检工作之后进入诊室，前台开展二次预检分诊，并再次检验患者体温，询问患者临床症状以及流行病学史状况，并预先询问患者全身系统性病症，并第一时间告知主治医生，以避免患者在牙椅之上停留的时长。接诊之前，医护人员开展最后一次筛查明确患者当前流行病学状况。建议患者采用漱口液含漱，减少痰盂的使用或是不应用痰盂，指导患者采用一次性漱口杯将杯口封闭，然后将漱口水吐在漱口杯之中，护理人员需要采用吸唾设备加以清洁，降低飞沫与气溶胶形成的概率。诊疗期间，医护人员均需要处于患者侧方，避免与患者形成近距离的直接性接触。
结合诊疗期间所产生飞沫以及气溶胶的状况合理设计患者就诊次序，依照先轻症状，后重症状的顺序接诊，例如医护人员可以优先诊治下颌关节脱位复位以及冠周炎或是牙周炎等，最后治疗牙髓炎开髓治疗以及牙周炎脓肿超声治疗等流程开展接诊，最大限度降低飞沫以及气溶胶产生概率，避免院内感染的产生。同时，医护人员应重视个人防护用品的穿戴方式、脱卸流程，严格落实手卫生。诊疗期间，如果为血液或是分泌物所感染，则需要及时更换以及消毒。并建议同时登陆医生、护理人员以及患者相关信息，一式两份分别交由患者与医护人员保留，实现双向追溯。
四、口腔科室医护人员防护措施
（一）气溶胶防护
气溶胶传播属于口腔治疗期间较为一种特别的传播方法，做好对应的防护工作显得至关重要。口腔医护人员需要合理应用一系列有效措施以降低诊疗期间产生的飞沫感染或是气溶胶感染，建议应用四手操作，使得操作效率得到进一步提高，缩减治疗所需要的时间。治疗期间应尽可能避免采用三用喷枪，降低患者咽反应以及咳嗽症状，建议采用慢速牙抖收集或是手动器械以替换高速涡轮牙科手机，建立可以采用橡皮障隔离技术，以免在诊疗期间产生飞沫或是气溶胶。应用强力吸引设备或是口周吸引设备，第一时间清理飞沫以及气溶胶，并结合实际需求辅助口服药物治疗，缩减医护人员与患者在外暴露的时长。科学且有效地选用防护用品，以免医疗费用的浪费。
（二）个人防护用品的护理
作为医护人员需要熟练掌握帽子、口罩、防护服以及护面罩等诸多防护用具，诊疗工作完成之后必须按顺序在诊室之中脱卸防护用品之后方可离开。在脱卸防护用品期间，必须落实手卫生规范的。防护用品如果为患者血液、体液以及分泌物等污染，必须第一时间更换并予以消毒。防护人员需要结合当前防护等级选择合适的穿带与脱卸流程。例如，若口腔科室处于一级防护状态。防护用品的穿戴流程如下：第一，洗手；第二，穿戴一次性帽子以及医用外科口罩；第三，穿着工作服，必要情况下穿戴防护目镜以及护面罩；第四，穿着一次性乳胶手套。而脱卸防护用品的流程如下所示：在没有脱下手套的情况下，利用速干消毒液完成手消毒；第二，脱掉防护目镜或是护面罩；第三，对手部进行消毒，并脱掉手套；第四，脱卸帽子以及口罩；第五，完成手部消毒，并脱卸工作服，然后继续利用流动水进行清洗。
（三）手卫生
医护人员严格落实《医务人员手卫生规范》。未经过清洁的手严禁接触口、鼻、眼等身体部位。上班期间严禁佩戴手镯或是手链、手表、耳环或是隐形眼镜等物品。坚持贯彻两前三后的手卫生基本原则，即在于患者基础之前，开展无菌操作之前；与患者基础之后、接触患者附近环境与物品之后、与患者创口、黏膜、唾液以及分泌物接触之后。穿戴手套不代表保证了手卫生，脱卸手套之后依旧需要开展手卫生。手卫生应在流动水下完成，严格落实六步洗手法。如果手部没有明显的污染物，可以采用速干手消毒剂完成短时间手消毒，如果存在过敏现象，则可以采用其他消毒剂，不可应用仅含有氯元素已定成分的手消毒液。
（四）治疗后防护措施
每一例患者治疗工作结束后，需要严格开展物体表面清洁工作，建议选择500mg/L至1000mg/L的含氯消毒液对牙椅以及口腔科室内物体表面进行消毒，针对科室内耐腐蚀性不佳的产品，则建议采用75%含量的乙醇溶液予以清洁，特别是患者频繁接触的位置，例如牙椅的表面、操作台面以及门把手等。尽量应用一次性器械，每次用完，需要及时予以处理，一次性利器必须及时置入防水防刺的锐器盒之中。反复应用的口腔医疗器械必须严格依照《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》WS-506予以落实。针对疑似新型冠状病毒患者需所应用后的重复器械、器具以及耐湿器械应立刻置入含有1000mg/L含氯消毒剂喷洒对表面病毒予以杀灭，然后利用双层器械回收袋予以密闭封装，还需要标记特别感染器械，放置在指定位置，并告知消毒供应中心依照指定路径集中密闭收送，以免对环境与工作人员产生严重的污染。
全天诊疗工作结束之后，医护人员必须针对牙椅、地面以及患者接触的物体表面开展终末消毒，利用500mg/L至1000mg/L含有氯的消毒液进行擦拭。清洁口腔水路综合治疗台2分钟，独立水源牙椅水路维持干燥状态过夜。同时应用500mg/L含氯消毒液1000ml以上冲洗的吸唾的管道、痰盂以及下水管道，=并针对室内开展空气消毒。
医疗废弃物每日都需要及时清除，强化保洁人员的培训力度，第一时间将医疗废弃物（包括应用过的一次性防护用品）传输并存储至该机构的医疗废弃物暂存位置。每日运送完成之后，应用1000mg/L含氯消毒液对废物暂存位置进行消毒。
五、结束语
口腔门诊由于操作具有特殊性，医院感染控制一直是医疗安全管理工作的核心。新冠疫情产生之后，特别是在严格落实标准预防的根基上，强化对呼吸道传播病症的附加预防方案，疫情防控期间必须严格落实医院感染预防控制工作，方可避免医院之中产生交叉感染的风险，以免病毒进一步传播，不仅保护医护人员的生命安全，以避免患者生命安全受到严重的威胁。
参考文献：
[1] 章小缓, 钟凡, 向媛媛,等. 新型冠状病毒肺炎疫情期间口腔门诊管理与感染防控对策[J]. 中华口腔医学研究杂志（电子版）, 2020, 14(00):E004-E004.
[2] 耿丽娜. 基层口腔诊所医院感染管理存在的问题及对策[J]. 中国民间疗法, 2019, 27(10):105-106.
[3] 阮熊林. 探讨口腔门诊医院感染发生的原因及控制措施[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2020, v.5(18):197+203.
[4] 王少贤、黄湘汶、蒋会兰. 标准预防措施对口腔科门诊院感防控效果的影响[J]. 岭南急诊医学杂志, 2020, v.25;No.128(04):79-81.
[5] 王晓燕、俞雪芬、徐群丽、李聪、方津慧、华燕、戚培文、郑娇尔、杨艳丽. 从新型冠状病毒肺炎疫情看口腔门诊护理危机管理[J]. 中华护理杂志, 2020, v.55(S1):532-535.
[6] 黄萌, 王婧, 赵长铭,等. 新型冠状病毒疫情期间综合医院口腔科门诊诊疗的感染控制与特点[J]. 口腔颌面修复学杂志 2020年21卷3期, 176-180页, ISTIC, 2020.
[7] 王晓茜, 杨菁菁, 孙志达,等. 新型冠状病毒肺炎疫情中口腔专科医院分级精准感染防控管理策略[J]. 口腔医学, 2020, 040(004):289-292.