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肩关节周围炎诊疗规范

发表时间：2021/8/20 来源：《中国医学人文》2021年4月4期作者：任国燕

[导读]

任国燕
（红原县人民医院；四川红原624400）
【定义】
　　　　肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的肩部疾病，简称肩周炎。因好发于中老年人，尤其以50岁左右年龄发病率最高，故有“老年肩”，“五十肩”之称。该病多具有患肩关节僵硬和遇热痛减、遇冷痛甚等特点，又被称为“冻结肩”，“肩凝症”，“露肩风”等。具有多为单侧发病，缓慢加重，经数月或更长时间可自行减轻以至痊愈的特点。病程数月至两年间，一般不复发。肩关节周围炎属中医“痹症”范畴
【诊断标准】
（一）外伤史
   多为中年人或老年人，多继发于肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤；
（二）症状
    肩部疼痛：开始时较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧。疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射；肩部活动受限：以上臂外展、外旋、后伸为明显，严重者不能穿衣、梳头、洗脸等动作；
（三）体征
    肩部肿胀不明显，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以肱骨大结节、结节间沟处为明显，可见三角肌萎缩，肩关节的活动范围受限，特别是外展、上举、外旋和内旋；
（四）辅助检查
    常规摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。
【辩证分型】
（一）风寒湿型
    肩部窜痛，遇风寒痛重，得温热痛缓，畏风惡寒，或肩部有沉重感。舌苔薄白或白腻，脉弦滑或弦紧。
（二）淤滞型
    肩部针刺样疼痛、拒按，夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑，脉弦或细涩。
（三）虚损型
    肩部酸痛，劳累后加重，可伴有头晕目眩，少气懒言，四肢乏力，心悸失眠等。舌质淡或暗红，苔白或少苔、无苔，脉弦细或沉细弱。
【治疗方案】
（一）内治法
1 .中药辩证治疗
（1）风寒湿型
治法：散寒除湿通络
方药：独活寄生汤或乌头汤
    独活寄生汤：独活6g 桑寄生12g杜仲9g桑枝9g细辛3g肉桂3g茯苓15g防风10g 当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g
    乌头汤：制川乌6g制草乌6g桂枝15g甘草10g黄芪20g天麻10g防风10g赤芍10g当归10g青风藤10g
    中成药：大活络胶囊，口服每次四粒，每日三次。或天麻壮骨丸，口服每次四丸，每日三次
（2）淤滞型
治法：行气活血化淤
方药：桃红四物汤
    桃红四物汤：桃仁9g红花6g当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g
    中成药：天麻壮骨丸，口服每次四丸，每日三次。或大活络胶囊，口服每次四粒，每日三次。
　　　　（3）虚损型
治法：调气血补肝肾
方药：六味地黄丸或当归鸡血藤汤
    六味地黄丸：熟地黄24g 山茱萸12g山药12g茯苓9g泽泻9g丹皮9g
    当归鸡血藤汤：当归15克熟地15克桂圆肉6克白芍9克丹参9克鸡血藤15克
    中成药：（1）六味地黄丸，口服每次6g，每日二次
2 .西药治疗
    口服非甾体消炎镇痛药：西乐葆，莫比可，扶他林等。
（二）外治法
1 、中药外治
   可以用奇正消痛贴，伤湿止痛膏，散淤膏等直接贴敷。

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也可以用骨伤药袋熨敷肩部，每日二至三次
2、手法治疗
   手法治疗多种多样，大致可以分为分筋、拨筋手法，松解手法，按压手法等几大类，其中松解手法又可分为逐渐松解和一次性松解。
    分筋、拨筋手法：范围多取肱二头肌长头腱、短头腱或冈上肌腱处。对病变肌腱进行分拨。由轻至重、范围包括整条肌腱以及相邻肌腹。
　　　松解手法：
　　　逐渐松解手法：步骤可如下：进行辨证治疗，以舒筋活络、活血止痛、滑利关节为治疗原则，取手三阳经、手三阴经和足太阳膀胱经为主，患肩处于被动外展放松位的情况下对颈肩及上臂周围软组织进行推拿揉磙等操作后作肩关节摇晃、扳、抖等手法，顺序操作托肘摇肩、扛肩环转、内收扳肩、后伸摸腰等动作，要求循序渐进，先易后难，每一次被动活动以病人能够忍耐为限度，最后手法放松。操作治疗三天一次，治疗四周
　　　一次性松解：常常需要麻醉配合。麻醉下通过做肩关节前、外、后各方向动作一次性松开肩关节各软组织间的粘连病变。术后行主动功能锻炼，以保持所恢复的活动度。
    按压手法可取肩井、肩髎、肩贞、天宗等穴位点按指揉，也可单纯按压喙突。每次三到五分钟，一日一到两次。
3. 功能锻炼
   有抡臂法，爬墙法，悬臂法，担压法等多种锻炼方法。各锻炼方法可配合使用。锻炼要讲究质量，在动作、角度、力度上按要求做，随活动度改善而加大活动角度。
4. 封闭疗法
   可以将药物直接打入关节腔，也可关节外给药，常选择大结节、结节间沟、喙突、肩峰下等阿是穴处。药物可选用仿史氏液（2%利多卡因针剂2.5ml+维生素B12针0.5mg+曲安奈得针5mg用0.9%生理盐水稀释），可明显降低副作用。
5.手术治疗
   对长期保守治疗无效，严重影响肩关节功能者，可考虑手术治疗。主要有肱二头肌长头腱固定或移位术、喙肱韧带切断术。
（三）其他疗法
1 、针刺疗法
   常选用肩髃、肩井、肩前、肩髎、曲池、巨骨等穴位，还可取阿是穴。采取强刺激手法，每日一次。
2、物理疗法
   应用热熨、拔火罐等方法，松筋解痉，舒筋止痛。每日一次，连续三周。
3、针刀疗法
   针刀松解治疗行关节腔内注液，取结节间沟区、肩关节囊后下方、肩峰下等区域松解粘连挛缩带，并可配合手法，恢复关节活动度。
　　　　4、中药薰蒸治疗
【辩证要点】
    本病病机为年近五十，肝肾等脏器虚衰，影响机体濡养，复受外伤，伤其脉络，风寒湿邪壅滞，久则气血凝滞，经脉不畅，筋腱粘连。故早期多可见肩部窜痛，遇风寒痛重，得温热痛缓，畏风惡寒，或肩部有沉重感。舌苔薄白或白腻，脉弦滑或弦紧。而后逐渐出现肩部针刺样疼痛、拒按，夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑，脉弦或细涩。最后肩部酸痛，劳累后加重，并出现虚损症状。可分为风寒湿型、淤滞型、虚损型。其病位在肩在筋在筋，早中期多实证，后期多虚证。
[用药特点]
   1、本病发病为肝肾等脏器虚衰，不能濡养，风寒湿邪壅滞局部，肩部窜痛，遇风寒痛重故采取散寒除湿通络之法，使风寒湿邪得除，经络得通。方药选择独活寄生汤或乌头汤。可以加用：元胡、乳香、没药祛瘀止痛；防风、羌活祛风散寒除湿.
   2、损伤日久由于肝肾不足，气血凝滞，经脉不畅，筋腱粘连故治疗上以调气血补肝肾为主，故选方六味地黄丸或当归鸡血藤汤。可加用川断、狗脊、骨碎补强筋壮骨；杞子、首乌补益肝肾；当归、黄芪补益气血；全蝎、蜈蚣搜风通络。
   3、疼痛严重者可服用口服非甾体消炎镇痛药。
　　【疗效评判】
　　治愈：肩关节活动范围正常，肩关节无疼痛；
　　好转：肩关节活动明显改善，活动时疼痛不明显，能够基本满足日常工作生活需要；
　　有效：活动时肩关节疼痛明显，功能活动有所改善但不明显；
　　无效：肩关节功能无明显改善，静止疼痛，影响日常工作生活。