陈波 丁琛杰
（普洱市人民医院重症医学科；云南普洱665000）
摘要 目的 观察早期液体复苏综合疗法在感染性休克患者中的疗效。方法 选择2018年1月至2020年11月在我科治疗的192例感染性休克患者，在抗感染等对症支持治疗基础上，与早期液体复苏综合疗法。观察患者复苏6小时后EGDT达标率情况，复苏72小时候APACHE Ⅱ评分情况及总体预后。结果 复苏6小时后，共166例（86.5%）患者达标。复苏前APACHE Ⅱ评分为（18.17±4.87）分；复苏72小时后，APACHE Ⅱ评分降低到（14.31±3.75）分（n=159）（t=8.1844，P<0.01）。192例患者28天病死率为29.7%， 60天病死率为41.1%。结论 早期液体复苏综合疗法可改善患者复苏后72小时APACHE Ⅱ评分，改善预后。
关键词：液体复苏；感染性休克；预后
感染性休克是分布性休克的最常见原因，发生感染性休克后，若不及时干预,很容易造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至发生多器官功能衰竭综合征（MODS）,血管内血容量不足是感染性休克患者的典型表现且可能较为严重,需要予以快速液体复苏[1]。早期予补液治疗，可维持血流动力学稳定，减少死亡率[2]。我科对于感染性休克患者进行早期液体复苏综合疗法治疗，取得较好效果，现报道如下。
一、病例资料概况
192例感染性休克患者均来源于我科2018年1月至2020年11月治疗的患者。其中男111例，女81例，年龄23-86岁，年龄均值为（53.7±11.6）岁。其中属于轻度脏器损伤97例，中度脏器损伤62例，重度脏器损伤33例。所有患者均符合《国际严重脓 毒症和脓毒症休克指南（2016 年）》的诊断标准[5]，存在明确感染灶，经液体复苏治疗 1 h 后,仍出现平均动脉压（MAP）＜60 mmHg、收缩压＜90 mmHg 现象，或收缩压下降>40 mmHg,伴意识障碍、少尿等器官组织低灌注表现。
二、方法
2.1治疗方法 所有患者留置动脉、中心静脉导管、脉搏指示持续心排血量监测等，按经验给予抗感染治疗、中流量吸氧、营养、升压等对症支持治疗。同时行早期液体复苏综合疗法治疗。采用积极液体复苏使患者在治疗6小时内将患者的中心静脉压控制在8~12cmH20范围内；尿量≥0．5ml·kg-1·h-1；平均动脉压≥ 65mmHg；血氧饱和度或者混合血氧饱和度≥70％。若治疗中患者的中心静脉压达到标准范围，但是血氧饱和度或者混合血氧饱和度未能达到≥70％，则行浓缩红细胞输注，使其比容达0.3以上。在液体复苏治疗不能恢复患者的组织灌注和动脉血压，给予升压药治疗。对高血糖患者行胰岛素输注治疗，使血糖水平维持在8.3mmol／L以下。合并急性肺损伤的患者采用低潮量辅助通气治疗。合并肾功能不全患者行血液透析治疗。
2.2治疗目标与观察指标 按照早期目标导向治疗（EGDT）进行血流动力学干预，复苏液体如上所述,复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8~12；②平均动脉压（MAP）＞65mmHg；③尿量＞0.5mL/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ ScvO2）＞70%。 输注液体速度：胶体液为300~500 mL/30min；晶体液为 500~1000 mL/30min。观察指标为患者复苏6h后达标率, 复苏前与复苏后检测 72h 急性生理学慢性健 康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分。
2.3统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
三、结果
3.1患者EGDT达标率情况 复苏6小时后，共166例（86.5%）患者达标。
3.2患者APACHE Ⅱ评分比较 复苏前APACHE Ⅱ评分为（18.17±4.87）分；复苏72小时后，APACHE Ⅱ评分降低到（14.31±3.75）分（n=159），差异具有显著统计学意义（t=8.1844，P<0.01）。
3.3预后 在复苏6小时后EGDT未达标的26例患者中，22例患者在随后的3天内死亡，另有7例患者因病情加重也在3天内死亡，9例患者在随后的25天内死亡，28天病死率为21.9%。随访至60天，共59例患者死亡，60天病死率为30.7%。
四、总结
感染性休克患者机体可异常释放炎性因子与细胞因子，激活生理通路、免疫通路，从而导致炎性反应失控与免疫功能紊乱。大量研究证实，合理科学的液体复苏不仅能改善机体组织血流灌注，还能通过调节免疫功能，减低低灌注、炎症反应所致组织器官损伤。一项长达 3 年的研究发现在脓毒症及脓毒症休克患者实施规范化治疗以来, 脓毒症休克患者的死亡率降低了6.2%。 因此，早期目标导向的液体复苏治疗在感染性休克的患者早期复苏中具有不可替代的地位。
感染性休克合并心肌损伤患者的治疗除控制感染外，还需纠正酸中毒、消除血细胞聚集、补充血容量、改善血管舒缩功能，维护重要脏器功能，治疗重点在于恢复患者脏器血液灌注 和代谢，液体复苏能够迅速恢复有效循环血容量，维持血液携带氧功能。
研究报道称，重症感染性休克患者 6 h 内实现复苏目标，可降低 28 d 病死率至 30％，而 60 d 病死率可降低至 44％[3]。故实现复苏6小时内EGDT达标非常重要。本研究中，86.5%患者复苏6小时内EGDT达标，剩余13.5%（26例）患者未达标，未达标的患者中，22例患者在随后的3天内死亡，占未达标人数的84.6%，证实早期液体复苏的重要性。
因此我们认为对感染性休克患者的救治更应强调“早期强化治疗”：以纠正血流动力学紊乱、改善组织缺氧最终防止MODS发生为目的，以CVP、MAP和ScvO2为复苏目标，根据治疗措施重要性，分步采用液体复苏、血管活性药物使用、输注红细胞改善红细胞压积、正性肌力药物使用等措施，同时配合抗生素使用、血糖控制、呼吸、肾脏功能支持、体温和内环境维持等其他辅助支持措施。
参考文献
[1]刘京涛.马朋林.循证与认知：感染性休克指南2012更新[J].中国急救医学,2013,33(1):5-7.
[2]Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, et al.Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions[J].Critical Care,2015,19(1):286.
[3]武钧,钟鸣,吴奕,等.重症急性胰腺炎液体复苏时血管外肺水和胸腔积液变化:肺部超声研究[J].外科理论与实践,2015,20（2）:135-140.